Эмбриональные опухоли центральной нервной системы у детей: оптимизация лечения и результаты (11.01.2010)

Автор: Кумирова Элла Вячеславовна

ПХТ Морфология Всего %

МБ ПНЭО АТРО ПБЛ ЭБЛ МЭП

Поддерживающая 117 16 0 15 0 0 148 42,3

Цикловая 90 1 0 0 1 0 97 27,7

HIT-SKK 37 12 1 9 2 1 62 18

CWS 0 0 6 0 0 0 6 2

Индивидуальная 1 3 3 1 0 0 8 2

Без ХТ 18 5 1 3 1 0 28 8

Всего 265 38 11 28 6 1 349 100

Поддерживающая ПХТ проведена 148 больным (42,3%), цикловая – 97 больным (27,7%), HIT-SKK – 62 больным (18%), СWS – 6 больным (2%). 8 больных (2%) получили индивидуальные режимы ХТ по месту жительства, в том числе и по назначению нейрохирургов.

Рисунок 16. Распределение больных в зависимости от объема ЛТ

Стандартное КСО получили 54,5% б-х. У пациентов с МТС выполнено дополнительное облучение МТС очагов. Локальная ЛТ выполнена у 10 больных (3% случаев). по следующим причинам: 5 больных с ПНЭО: у всех неверный первичный гистологический диагноз (менингиома, эпендимобластома, злокачественная хориоидкарцинома, анапластическая олигоастроцитома, глиобластома), 4 больных - наблюдались у нейрохирургов и не консультировались онкологом; 3-ое больных с АТРО: 2-ое с неверным первичным гистологическим диагнозом (злокачественная параганглиома, анапластическая астроцитома), наблюдались у нейрохирургов и не консультировались онкологом, 1 - с неверным первичным гистологическим диагнозом (глиобластома); 2-ое больных с ЭБЛ: наблюдались у нейрохирургов и не консультировались онкологом. Одному пациенту с МБ ЛТ проведена в объеме КСО, т.к. терапия была прекращена в связи с развитием тяжелых осложнений.

ЛТ не проводилась 65 больным (18%) с ЭО ЦНС. Из них 35 больным с медуллобластомой в связи с возрастом до 3 лет на момент начала лечения и 30 больным с редкими эмбриональными опухолями по следующим причинам: 13 больным с ПНЭО: 6 больных – возраст младше 3-х лет; 4 больных – неверный первичный диагноз; 3 больных – наблюдались нейрохирургами и не консультировались онкологом; 6 больным с АТРО: 1 больной – по тяжести состояния; 5 больных – возраст младше 3-х лет; 7 больным с ПБЛ: 5 больных – возраст младше 3-х лет; 2 больных – неверный первичный диагноз, наблюдались нейрохирургами и не консультировались онкологом; 3 больных с ЭБЛ – возраст младше 3-х лет; 1 больной с МЭП – возраст младше 3-х лет.

При оценке ответа на ПХТ 321 больных были разделены на группы, получивших ПХТ с лечебной целью (неоадьювантной), и адьювантной. Основная часть больных (n=209) получали ХТ с адьювантной целью, что составило 65%. 108 больным (35%) получали ХТ с лечебной целью, т.к. на момент начала терапии определялась остаточная опухоль.

Из 74 больных с РЭО 41 больному ПХТ проведена после операции, 31 больным – после операции и лучевой терапии. После операции с адьювантной целью ПХТ проведена 4 больным с РЭО, с лечебной – 37 больным, т.к. имелась остаточная опухоль после субтотального/частичного удаления или биопсии (СТБ). После операции и лучевой терапии ПХТ проведена с адьювантной целью 18 больным с РЭО, а с лечебной – 13 больным, т.к. после ЛТ отмечался неудовлетворительный ответ со стороны опухоли (ЧО/СБ/ПБ). 1 больному с ПНЭО (трилатеральная ретинобластома,) и 1 больному с ПБЛ (изначально был поставлен диагноз герминомы, получил SIOP-GCT) проведена ПХТ с лечебной целью без первичного удаления опухоли. Т.о. больным с РЭО ПХТ с адьювантной целью проведена 22 больным (30%), а с лечебной – 52 больным (70%).

Из 247 больных с МБ 37 больным ПХТ выполнена после операции, 206 больным – после операции и лучевой терапии. После операции с адьювантной целью ПХТ проведена 12 больным с МБ, с лечебной – 25 больным, т.к. имелась остаточная опухоль после субтотального/частичного удаления, у трех больных – объем оперативного вмешательства не был уточнен послеоперационными КТ/МРТ. После операции и ЛТ химиотерапия была проведена с адьювантной целью 175 больным с МБ, с лечебной – 31 больным.

При оценке ответа на лучевую терапию 284 больных были разделены на группы, получивших ЛТ с лечебной целью (неоадьювантной), и адьювантной. Основная часть больных получали ЛТ с лечебной целью (223 б-х), что составило 21%, т.к. на момент начала терапии определялась остаточная опухоль.

В зависимости от полученного непосредственного лечебного эффекта ПХТ и последовательности схем лечения 108 больных распределись следующим образом: ПО ХТ чаще регистрировался у больных после операции и ЛТ. В 2 раза реже ПО наблюдался у больных после оперативного лечения. При проведении ХТ после О и ЛТ ПО и ЧО был зарегистрирован чаще при МБ, ПБЛ и ЭЛ, и у 1 больного с МЭП, в единичных случаях при АТРО и ПНЭО. Необходимо отметить высокую частоту СБ и ПБ у больных с АТРО и ПНЭО. При проведении ХТ как после операции так и после О+ЛТ ПО и ЧО чаще регистрировался у больных с МБ. В отличие от МБ у пациентов с ПНЭО в этом случае отмечена высокая частота СБ и ПБ.

В зависимости от полученного непосредственного лечебного эффекта ЛТ и последовательности схем лечения 223 больных распределись следующим образом: у большинства пациентов после проведения операции и ЛТ был достигнут полный ответ. 19% больных имели ЧО, в 1% случаев отмечалась ПБ. После операции и ХТ всего лишь у 16% больных был достигнут ПО и ЧО. В равной степени отмечалась СБ и ПБ. После О и ЛТ ПО чаще регистрировался у больных с ЭБЛ и МБ. В половине случаев он наблюдался у больных с ПБЛ и ПНЭО. При проведении ЛТ после О и ХТ ПО был зарегистрирован только у 1 больного с ЭБЛ и 1 с МБ. Необходимо отметить высокую частоту СБ и ПБ.

В нашем исследовании 115 больным с ЭО (33%) в связи с развитием окклюзионной гидроцефалии были проведены разгрузочные (шунтирующие) операции: вентрикуло-перитонеальное шунтирование, наложение наружного вентрикулярного дренажа, или перфорация дна III желудочка.

Таблица 6

Распределение больных с шунтирующими операциями на разных этапах лечения

Шунтирующая операция Морфология Всего (n=349) %

МБ (n=265) ПНЭО (n=38) АТРО (n=11) ПБЛ (n=28) ЭБЛ (n=6) МЭП (n=1)

Абс/% Абс/% Абс/% Абс/% Абс/% Абс/%

ВПШ до О 27/34 3/27 1/34 9/45 0 0 41 35

ВПШ после О 21/27 5/45 2/66 4/20 2/100 0 33 29

Наруж. дренаж 30/38 1/9 0 2/10 0 0 33 29

Перфорация дна III желудочка 1/1 2/18 0 5/25 0 0 8 7

Всего 79/30 11/29 3/27 20/71 2/33 0 115/33 100

Больше всего больных, нуждающихся в разгрузочных операциях, оказалось в группе больных с ПБЛ, что составило 71%. Причем половине из этих пациентов было проведено ВПШ до операции, а четверым – проводилось динамическое наблюдение без морфологической верификации опухоли в течение 2-6 месяцев, и соответственно основная операция откладывалась до момента ПБ. В других морфологических группах необходимость в разгрузочных операциях была примерно одинаковой 27-30%, кроме больного с МЭП. В группе больных с МБ 38% больным выполнено наружное дренирование, что на сегодня является наиболее правильным хирургическим подходом в ведении этих больных.

Важным критерием эффективности лечения является изучение сроков общей выживаемости (OS) и выживаемости без прогрессирования (PFS).

Программное лечение эмбриональных опухолей ЦНС у детей в нашем исследовании позволило добиться следующих показателей: общей выживаемости – 60% и выживаемости без прогрессирования – 56%. что соответствует литературным данным (Kovnar EH., 1990, Halperin EC., 1993, Heideman RL., 1995,Kuhl J, 1998, Gold DR, 1999, Becker LE, 2000, Marec-Berard P., 2002, MacDonalda T.J., 2003, Packer R.J., 2005 Sarkar C., Hinkes B.G., 2007).

Рисунок 17. Выживаемость без прогрессирования у детей с ЭО ЦНС

Рисунок 18. Общая выживаемость у детей с ЭО ЦНС

Рисунок 19. Выживаемость без прогрессирования у детей с ЭО ЦНС в зависимости от возраста

Рисунок 20. Общая выживаемость у детей с ЭО ЦНС в зависимости от возраста

По данным различных авторов, у пациентов старше 3-х лет 5-летняя выживаемость является более высокой, чем у детей младше 3-х лет (Norris LS., 1987, Golomb L, 1999, Kuhl J, 1999, Kortmann RD, 2000, Hong T.S., 2005, Rutkowski S, 2005, Kalifa C., 2005). В нашем исследовании при сравнении результатов PFS и OS у пациентов этих возрастных групп было статистически достоверно установлено, что лучшую PFS и OS имели пациенты старше 3-х лет (65 и 69% соответственно), в отличие от больных младше 3-х лет (32 и 33%). Такие различия обусловлены как невозможностью проведения ЛТ после операции, так и вероятно более агрессивной биологией опухоли у детей младшего возраста.

Рисунок 21. Выживаемость без прогрессирования у детей с ЭО ЦНС в зависимости от М-стадии

Рисунок 22. Общая выживаемость у детей с ЭО ЦНС в зависимости от М-стадии


загрузка...