Реализация репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников и перитонеальном эндометриозе с использованием оперативной лапароскопии и экстраперитонеального оплодотворения (11.01.2010)

Автор: Горский Сергей Леонидович

3. Изучить влияние на фолликулярный резерв одно- и двухсторонних резекций яичников при СПКЯ.

4. Изучить влияние на фолликулярный резерв двух вариантов хирургического лечения эндометриоидных кист яичников (методов фенестрации и вылущивания эндометриом).

5. Исследовать связь изменений уровней общ.Т и ингибина В после хирургического лечения с вероятностью восстановления репродуктивной функции у пациенток с СПКЯ и ПЭ.

6. Провести сравнительный анализ эффективности ЭКО у женщин с различным (гипер-, нормо- и гипоандрогения) состоянием андроген-секретирующей функции яичников и фолликулярного резерва (нормальный и сниженный) после оперативного лечения бесплодия при СПКЯ и ПЭ.

7. Изучить целесообразность дополнительного использования тестостерон-содержащих препаратов в программах ЭКО у пациенток, имеющих дефицит общего тестостерона, ранее оперированных по поводу СПКЯ и ПЭ.

8. Разработать оптимизированные хирургические подходы для преодоления бесплодия при СПКЯ и эндометриозе, с учетом роли нарушений андрогенного статуса и редукции фолликулярного резерва.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике сопоставлено влияние одно- и двухсторонних резекций яичников при СПКЯ на их андрогенсекретирующую функцию и фолликулярный резерв, а также изучена связь уровней общего тестостерона и ингибина В в послеоперационном периоде с вероятностью восстановления естественной фертильности.

Изучено влияние оперативного лечения перитонеального эндометриоза разных стадий выраженности и эндометриоидных кист яичников на уровень общего тестостерона и уточнена связь изменений концентрации этого гормона с результатами лечения бесплодия.

Впервые исследовано влияние оперативного лечения двухсторонних ЭКЯ на фолликулярный резерв с учетом размеров оперируемых кист и применявшихся хирургических методов.

Доказана негативная значимость выраженного снижения общего тестостерона и ингибина В как самостоятельных факторов риска бедного ответа яичников на стимуляторы овуляции в программах ЭКО у пациенток, перенесших в прошлом оперативные вмешательства по поводу СПКЯ или ПЭ.

Разработан модифицированный протокол стимуляции овуляции (с назначением тестостерон-содержащего препарата (ТСП)), предназначенный для использования в программах ЭКО у инфертильных пациенток, оперированных по поводу СПКЯ или эндометриоза и имеющих гормональные признаки дефицита андрогенов.

Практическая значимость работы

Полученные в работе результаты являются обоснованием для использования с целью хирургического лечения при СПКЯ односторонних вмешательств на яичниках, вместо двухсторонних.

Подтверждена целесообразность применения при хирургическом лечении двухсторонних ЭКЯ органосохраняющей методики фенестрации эндометриом с коагуляцией только визуально обнаруживаемых патологических очагов на внутренней поверхности капсулы кисты.

Установлена прогностическая зависимость уровней общего тестостерона и ингибина В для восстановления естественной фертильности после оперативного лечения СПКЯ и эндометриоза, что позволяет рекомендовать определение общего тестостерона и ингибина В в раннем послеоперационном периоде для прогнозирования эффективности выполненных вмешательств. Такой прогноз может быть использован для определения тактики послеоперационного ведения больных, т.е. позволяет подтверждать или исключать необходимость сокращения периода ожидания наступления спонтанной беременности после выполненных вмешательств в пользу более раннего назначения ЭКО.

Разработан и внедрен в практику алгоритм дифференцированной терапии (с использованием и без использования тестостерон-содержащего препарата) на этапе стимуляции суперовуляции в программах ЭКО, учитывающий особенности андрогенного статуса женщин, оперированных по поводу СПКЯ и эндометриоза.

Положения, выносимые на защиту

Для хирургического лечения пациенток с СПКЯ целесообразно выполнение одностороннего вмешательства на яичниках вместо двухсторонних вмешательств.

Динамика общего тестостерона после хирургического лечения эндометриоза в большинстве случаев синхронизирована с началом рецидивирования эндометриоидного процесса и способствует аргументированному решению вопроса об использовании ЭКО.

При наличии у больных с бесплодием двухсторонних эндометриоидных кист яичников предпочтительно выполнять их фенестрацию с коагуляцией только визуально обнаруживаемых патологических очагов на внутренней поверхности капсулы кисты.

Низкие значения общего тестостерона и ингибина В у больных, оперированных по поводу СПКЯ или ПЭ, ассоциируются не только с уменьшением вероятности восстановления естественной фертильности, но и сопровождаются ухудшением результатов процедуры ЭКО.

Назначение в программах ЭКО тестостерон-содержащего препарата оперированным по поводу СПКЯ или эндометриоза больным с признаками дефицита яичниковых андрогенов на фоне сохраненного фолликулярного резерва потенцирует эффект индукторов овуляции. При этом показатели эффективности ЭКО приближаются к уровню, регистрируемому у пациенток с нормальными значениями общего тестостерона и ингибина В.

Внедрение в практическое здравоохранение

Сформулированные рекомендации по совершенствованию тактики комплексного (эндохирургического и ЭКО) лечения инфертильных пациенток с СПКЯ и ПЭ внедрены в практическую работу МОНИИАГ, профильных отделений ЦРБ Московской области, гинекологических отделений филиалов ФГМУ«Медицинского Центра при Спецстрое России» в г. Ижевске, Новороссийске, Санкт-Петербурге, ФГУ «9 Лечебно-диагностический Центр Минобороны России» г.Москва.

Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров, проводимых на базе отделения репродукции МОНИИАГ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), 19-й международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г. Иркутск), 18-м конгрессе европейской ассоциации гинекологов эндоскопистов (г. Флоренция, Италия).

Официальная апробация работы состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ 10 ноября 2009 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из раздела «Введение», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав, представляющих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу и 23 рисунка. Библиография включает 393 источникa, в том числе 127 на русском и 266 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На базе ГУЗ «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» МЗ Московской области и Центрального военного госпиталя ФГМУ «Медицинского Центра при Спецстрое России» в период с 2003 по 2008г. было проведено обследование и лечение 688 женщин с бесплодием, из которых у 276 инфертильность ассоциировалась с СПКЯ (группа А) и у 412 – с ПЭ, сочетаемым или нет с ЭКЯ (группа Б). Возраст пациенток при анализе результатов хирургического лечения бесплодия был ограничен 35 годами, при оценке эффективности ЭКО – 37 годами. В исследование не включали женщин, у которых, помимо являвшихся предметом изучения «тематических» факторов бесплодия, были выявлены и другие вероятные причины инфертильности (мужской фактор, гиперпролактинемия, тиреоидная патология, миома матки и др.).

Диагноз СПКЯ подтверждали с учетом критериев Роттердармской согласительной конференции по СПКЯ (2003). Диагноз ПЭ и ЭКЯ предварительно устанавливали по данным опроса и стандартного гинекологического обследования, a окончательно подтверждали в процессе лапароскопии, при проведении которой выраженность патологического процесса характеризовали на основании классификации AFS (1985).

Клиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза по схеме, рекомендуемой ВОЗ для больных с бесплодием, первичный осмотр и стандартное гинекологическое обследование.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппаратах фирм “Siemens” (Германия) и “Acuson” (Япония).

Радиоиммунологическим методом определяли следующие гормоны в сыворотке периферической крови до и через 2 месяца после операции: пролактин, ТТГ, Т4, общ.Т, ДЭА-С, базальные уровни общ.Е2, ФСГ, ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ, ингибина В. Перед проведением процедуры ЭКО уточняли уровень общ.Т и ингибина В.

В группах пациенток с СПКЯ и ПЭ все исследования выполняли в два этапа, первый из которых предусматривал применение и оценку результатов хирургического лечения, второй – уточнение эффективности ЭКО у больных, оказавшихся резистентными к хирургическому лечению бесплодия. Последовательность исследований приведена на рисунке 1. Как следует из приведенных на нем данных, на первом этапе в группе А (у пациенток с СПКЯ) уточняли:


загрузка...