Реализация репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников и перитонеальном эндометриозе с использованием оперативной лапароскопии и экстраперитонеального оплодотворения (11.01.2010)

Автор: Горский Сергей Леонидович

ГОРСКИЙ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

Реализация репродуктивной функции

при синдроме поликистозных яичников

и перитонеальном эндометриозе

с использованием оперативной лапароскопии

и ЭКстракорпорального оплодотворения

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области.

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Краснопольский Владислав Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бреусенко Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

Щукина Наталья Алексеевна

доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «_____» ____________2010 года в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области. (101000, Москва, ул. Покровка, д.22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «______»________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зайдиева Я.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и перитонеальный эндометриоз (ПЭ), занимают важное место в структуре причинных факторов женского бесплодия. Так, по данным литературы (Вихляева Е.М., 2002; Краснопольский В.И., 2005; Hedon B. et al, 2007), СПКЯ диагностируется примерно у половины инфертильных женщин репродуктивного возраста с нарушениями менструальной и овуляторной функций. В свою очередь, при бесплодном браке частота выявления эндометриоза может достигать 20-46%, тогда как среди фертильных женщин эта патология выявляется лишь у 6-7% (Баскаков В.С. с cоавт., 2002; Волков Н.И. с соавт, 2006).

Особенностями лечения бесплодия, ассоциируемого как с СПКЯ, так и с ПЭ, является широкое использование хирургических методов, составляющих совместно с консервативной терапией (индукторами овуляции разных типов и назначаемыми при ПЭ антиэстрогенами) «первую линию» в арсенале средств, применяемых для реализации репродуктивной функции. Лишь при неэффективности методов восстановления естественной фертильности (ВЕФ) у пациенток с СПКЯ и с ПЭ принято переходить ко второму этапу в лечении бесплодия, т.е. к использованию вспомогательных репродуктивных технологий, в частности к применению процедуры ЭКО (Манухин И.Б. с соавт., 2004; Адамян Л.В. с соавт., 2006; Morin-Papunen L., 2007).

Принимая во внимание традиционную тактику преодолении бесплодия при СПКЯ и при ПЭ, включающую в себя два этапа лечения (первый этап - методы ВЕФ ? второй этап - ЭКО), представляется актуальной разработка подходов, обеспечивающих при указанных заболеваниях более полную реализацию терапевтического потенциала, как методов хирургического восстановления репродуктивной функции, так и ЭКО. При этом является важным формулирование принципов, обеспечивающих оптимизацию хирургического лечения бесплодия при СПКЯ и ПЭ не только по критерию частоты достижения спонтанной беременности, но и с учетом степени вероятного негативного влияния последствий использования хирургических методов ВЕФ на результаты последующего применения ЭКО у пациенток, оказывающихся резистентными к средствам лечения бесплодия «первой линии» (Леонов Б.В. с соавт., 2000; Назаренко Т.А., 2006). С учетом этого, особую значимость приобретают меры, направленные на предотвращение ситуаций, при которых методы ВЕФ, применяемые в лечении бесплодия в качестве «первой линии», могут становиться причиной снижения эффективности ЭКО.

В приложении к проблеме минимизации возможного негативного влияния предшествующего хирургического лечения СПКЯ на результаты последующего применения ЭКО (у пациенток с сохраняющейся инфертильностью в послеоперационном периоде) имеет несомненное практическое значение уточнение последствий применения односторонних вмешательств на яичниках вместо широко используемых двухсторонних.

В последние годы в зарубежной литературе появлялись сообщения о том, что при хирургическом лечении СПКЯ целесообразно выполнять операции только на одном яичнике (Al-Mizyen E. et al., 2000, 2004; Inovay J. et al., 1998). По мнению авторов этих публикаций, одностороннее вмешательство на яичниках по критерию восстановления естественной фертильности не уступает двухсторонней операции, но при этом не оказывает негативного влияния на результаты ЭКО у пациенток с сохраняющимся бесплодием в послеоперационном периоде. Авторы отмечают, что при практикуемых при СПКЯ двухсторонних хирургических вмешательствах на яичниках, направленных на удаление или разрушение части их ткани, неизбежно сокращается фолликулярный аппарат, а также страдает андрогенсекретирующая функция яичников. То и другое может создать предпосылку для бедного ответа яичников в программах ЭКО, что и является основной причиной снижения эффективности данной процедуры у оперированных по поводу СПКЯ пациенток (Назаренко Т.А., 2005; Tarlatzis B.C., 2007). С учетом этих фактов необходимо получение и последующий анализ более обширного фактического материала, который позволил бы достаточно аргументировано судить о преимуществах и недостатках одно- и двухсторонних вмешательств на яичниках при лечении пациенток с СПКЯ. При этом интерес представляет сравнительная оценка не только терапевтической эффективности этих операций, но и изучение их влияния на андрогенсекретирующую функцию и фолликулярный резерв яичников. В свою очередь, уточнение зависимости результатов контролируемой стимуляции яичников в программах ЭКО от изменений в андрогенном статусе у оперированных по поводу СПКЯ пациенток может продемонстрировать значимость роли андрогенов в регуляции фолликулогенеза. Полученные данные могли бы явиться основой для практических рекомендаций к использованию тестостерон-содержащих препаратов в профилактике бедного ответа на гонадотропины у оперированных по поводу СПКЯ пациенток с гормональными признаками дефицита андрогенов, вызванного избыточной интраоперационной потерей стромальной ткани яичников.

Для оптимизации двухэтапного (хирургические методы ВЕФ + ЭКО) лечения бесплодия при перитонеальном эндометриозе является актуальным уточнение вопросов о влиянии ПЭ на андрогенный статус пациенток с учетом стадии заболевания (I – IV степени по классификации AFS) и его формы, сочетающийся или нет с образованием эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ). При этом представляет интерес изучение результатов хирургического лечения и ЭКО от уровня андрогенов и состояния фолликулярного резерва, изменяемых как под влиянием самого заболевания, так и вследствие его хирургического лечения. Решение этих вопросов могло бы способствовать дальнейшему прогрессу в уяснении механизмов бесплодия при эндометриозе, в частности позволило бы уточнить роль изменений баланса андрогенов в индукции инфертильности при ПЭ, а также значение редукции фолликулярного резерва в патогенезе бесплодия при эндометриозе яичников с наличием двухсторонних ЭКЯ. В практическом отношении полученные данные могли бы определить новые подходы к оптимизации хирургического лечения при двухсторонних ЭКЯ, а также к повышению эффективности ЭКО у оперированных по поводу ПЭ и/или ЭКЯ женщин за счет направленной коррекции гипоандрогенного состояния, провоцируемого, во-первых, рецидивами эндометриоза и, во-вторых, связанного с потерей части стромальной ткани яичников у пациенток, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников.

В заключение следует подчеркнуть, что уточнение связи андрогенного статуса и состояния фолликулярного резерва с инфертильностью при СПКЯ и ПЭ является основой для внесения новых модификаций в лечение этих заболеваний, что позволяет рассчитывать на повышение эффективности преодоления бесплодия при последовательном использовании хирургических методов ВЕФ и ЭКО. С учетом этого положения можно констатировать актуальность выполнявшихся в настоящее работе исследований, направленных на разрешение выше обозначенных проблем.

Цель исследования – повышение эффективности комплексного (хирургического + ЭКО) лечения бесплодия при СПКЯ и ПЭ за счет использования патогенетически обоснованных терапевтических модификаций, учитывающих роль редукции фолликулярного резерва и отклонений в андрогенном статусе.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность эндохирургического лечения бесплодия при СПКЯ (при применении одно- и двухсторонних вмешательств на яичниках), и при различных проявлениях эндометриоза (ПЭ I – IV степени и при ЭКЯ).

2. Определить влияние хирургического лечения СПКЯ и эндометриоза на уровни общ.Т, ингибина В и баланс гормонов, регулирующих репродуктивную функцию (ФСГ, ЛГ, ЛГ/ФСГ, Е2).


загрузка...