Заболевания нервной системы и организация комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий  у детей с ВИЧ-инфекцией (11.01.2010)

Автор: Фомина Мария Юрьевна

Стадия А (4A) в настоящее время зарегистрирована у 7 (5%) пациентов. При контрольном обследовании они не предъявляют жалоб и не имеют неврологических нарушений. До 2009 года они не получают (и не получали) антиретровирусной терапии. Стадия В диагностирована у 55 пациентов. Патологии со стороны нервной системы не выявлено у 8 пациентов (5,4%), астеноневротический синдром диагностирован у 18 пациентов (12,3%). У остальных 29 пациентов (19,8% ) отмечались неврологические нарушения, которые мы посчитали возможным отнести к заболеваниям категории В (или 4Б). Это нуклеозидные полинейропатии (6 пациентов – 3,6%), мононейропатии черепных нервов (4 пациента -2,6%). У 19 пациентов с диагнозом подострый ВИЧ-энцефалит клинические проявления характеризовались начальными когнитивными нарушениями в виде снижения памяти и внимания, которые выявлены только при нейропсихологическом тестировании, показатели иммунограммы и вирусной нагрузки соответствовали стадии В1, то есть умеренно выраженных клинических и лабораторных проявлений. Известно, что ВИЧ-энцефалит (или ВИЧ-энцефалопатия) относят к заболеваниям категории С, однако, сопоставляя классификации CDC для взрослых и подростков (1993), В.И.Покровского (1989) и модифицированную классификацию В.И.Покровского (2006) данное группирование представляется возможным. Следовательно, синдромы, представленные в таблице, исключая вышеперечисленные, описаны у больных в стадии С (4В). В таблице 11 мы объединили неврологические нарушения, выявленные у больных на стадиях В (4Б) и С (4В).

Таблица 11

Неврологические нарушения у больных с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией

(стадии заболевания В (IIIБ) и С (IIIВ))

Клинические проявления Пациенты с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (N=146)

Абсолютные показатели %

ВИЧ-энцефалит подострый 74 50,6%

Мультифокальная лейкоэнцефалопатия 2 1,3%

Демиелинизирующее заболевание 2 1,3%

ВИЧ-миелит 1 0,6%

Оппортунистические инфекции ЦНС:

Герпетический энцефалит

Цитомегаловирусный менингоэнцефалит

Криптококковый менингоэнцефалит

Туберкулезный менингит

Эпилепсия симптоматическая

Эпилепсия идиопатическая 4

Дистальная симметричная полинейропатия 28 19,1%

Нуклеозидная полинейропатия 6 3,6%

Мононейропатии черепных нервов

лицевого нерва

тройничного нерва

Острое нарушение мозгового кровообращения 3 2%

У пациентов, инфицированных парентеральным путем, энцефалит носил подострый характер. Нами наблюдается 74 (50,6%) ребенка с данным диагнозом, который подтвержден радиологическими методами, у некоторых больных - данными исследования спинномозговой жидкости.

Клинические проявления характеризуются медленно прогрессирующими когнитивными и моторными нарушениями. В среднем заболевание развивалось у детей через 6±0,7 лет с момента инфицирования. Основными клиническими проявлениями ВИЧ-энцефалита явился прогрессирующий когнитивно-моторный комплекс. У больных первыми проявлениями являлись, как правило, нарушения памяти, которое отметили 70 пациентов (94,5%), и концентрации внимания. Так же предъявлялись жалобы на снижение работоспособности, затруднения при обучении, нарушение познавательных функций. Двигательные нарушения отмечались позже когнитивных расстройств, причем первыми проявлялись координаторные и экстрапирамидные, а затем мышечная слабость и гиперрефлексия. Пирамидные расстройства у 26 больных (35%) прогрессировали медленно. Тяжелые двигательные расстройства у этих пациентов развились до назначения адекватной антиретровирусной терапии и остаются основным инвалидизирующим фактором по настоящее время. Формирование акинетико-ригидного синдрома с характерным нарушением мышечного тонуса, олиго – и гипокинезией наблюдалось у лиц старшего возраста (15 - 19 лет). Гиперкинезы, в основном представлены миоклониями в конечностях, лице, мускулатуре языка. Мозжечковые расстройства у 14 пациентов развивались подостро. Сначала пациенты испытывали неловкость при выполнении тонких движений, то есть отмечалось мимопопадание, интенционный тремор, а затем проявлялись признаки динамической атаксии. У одного пациента явления статической и динамической атаксии делали невозможной самостоятельную ходьбу. Симптоматическая эпилепсия развилась у 7 детей (5%). Мононейропатии черепных нервов и бульбарный синдром в структуре ВИЧ-энцефалита развились у 8 больных.

Нарушения поведения и проблемы в эмоциональной сфере является характерной чертой для детей с ВИЧ-инфекцией. При тестировании пациентов выявлен высокий уровень конфликтности, агрессии, инфантилизм. Острые аффективные реакции наблюдались у 65% детей в различные периоды заболевания. Протестное поведение, обусловленное хронической психотравмирующей ситуацией, являлось характерным для данной группы в подростковом периоде.

У двух больных зарегистрирована ВИЧ-обусловленная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Острая демиелинизирующая энцефалопатия – у двух пациентов. В нашем исследовании у одной пациентки, через 11 лет после инфицирования, зарегистрирован острый ВИЧ-миелит. Данное наблюдение представляет интерес, так как обычно ВИЧ-миелит характеризуется у больных постепенным нарастанием клинических симптомов. Мы не диагностировали иммуноопосредованные опухоли ЦНС у детей, однако зарегистрировано три случая недифференцированных В-клеточных лимфом, при которых имелось метастатическое лимфоматозное поражение мозговых оболочек.

Острые нарушения мозгового кровообращения нами диагностированы у трех больных данной группы. У пациентов возникли геморрагические инсульты в возрасте 12, 16 и 18 лет на фоне выраженной иммуносупрессии. Описанию вторичных инфекций нервной системы необходимо уделить особое внимание. В группе пациентов из нозокомиальных очагов диагностирована генерализованная герпетическая инфекция (56% - 94 пациента). Герпетический энцефалит выявлен у 4 больных на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния (CD4 менее 150 клеток, вирусная нагрузка от 100 до 350000 копий РНК в мл). Цитомегаловирусный энцефалит подтвержден у 17 пациентов (11%) и сочетался с ретинитом, поражением легких и печени. Характерной чертой цитомегаловирусной инфекции у детей является генерализация процесса и полиорганность поражения на фоне выраженной иммуносупрессии (СD4 менее 100 клеток, вирусная нагрузка более 500000 копий РНК в мл). Туберкулезный менингоэнцефалит наблюдался у пациентки 13 лет, инфицированной на первом году жизни. Криптококковый менингоэнцефалит, вызванный Сriptococcus Neoformans диагностирован у одного пациента 15 лет, на стадии C3.

Поражение периферической нервной системы диагностировано у 36 детей с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией на стадии С (4B по В.И. Покровскому, 2006). У 28 (20%) пациентов выявлена дистальная симметричная полинейропатия. Нуклеозидная полинейропатия наблюдалась у 6 пациентов (4,8%). Все они получали нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (диданозин и ставудин). В среднем полинейропатии развивались через 6 - 0 месяцев от начала приема препаратов.

Данные нейровизуализационного обследования. Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 74 пациентам с подострым ВИЧ-энцефалитом в структуре нозокомиальной ВИЧ-инфекции в динамике. МР-ангиография проведена 12, а МРТ спинного мозга - 4 пациентам. Известно, что специфических признаков, характерных для ВИЧ-индуцированного поражения мозга при МРТ не выявляется, имеются лишь некоторые характерные особенности, свойственные прогрессирующему атрофическому процессу, в виде вентрикулодилятации и расширению конвекситального субарахноидального пространства, реже - многоочаговое поражение головного мозга в виде гиперинтенсивных в режиме Т2 ВИ участков. Следует отметить, что на фоне адекватного лечения у 12 больных отмечен регресс очаговых изменений в головном мозге, что, прежде всего, выражалось в понижении их плотности и уменьшения количества.

Лабораторные показатели.

18,6 клеток, после назначения терапии - 26±2,02% - 311±45,2 клеток. Данные свидетельствуют о том, что уровень СD4-лимфоцитов менее динамичен на фоне проводимой терапии, показатели медленно стабилизируются, но затем нередко, иммуносупрессия вновь регистрируется. На рис. 9 представлена динамика уровня CD4-лимфоцитов у пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (2009 год).

Рис. 9. Уровень CD4 лимфоцитов (%) у пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией.

Тенденция к нормализации показтелей иммунного статуса у пациентов с клинико-лабораторной ремиссией прослеживается на данном графике. У большинства больных показатели соответствовали первой и второй иммунным категориям.

Представленные данные, свидетельствуют, что показатели иммунного статуса у детей при длительном инфицировании не только не снижаются, но и имеют тенденцию к увеличению относительного и абсолютного числа CD4 лимфоцитов на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. На следующем рисунке (рис.10) представлены данные вирусной нагрузки плазмы у больных с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (количество копий РНК ВИЧ в мл). Исследование проводилось с интервалом 6 - 12 месяцев всем пациентам, которые получали АРВТ. Показатель вирусной нагрузки плазмы явился наиболее динамичным тестом, которые быстро реагировал на назначении адекватного лечения снижением. Причем, так же быстро показатель повышался при нарушении режима приема препаратов или их отмене по объективным показаниям. В среднем, при обследовании пациентов через месяц после начала терапии данный показатель снижался в 10-50 раз.

Рис.10. Вирусная нагрузка плазмы у пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (2009)

Обращает на себя внимание высокие показатели вирусной нагрузки у больных на стадии А, но это данные пациентов, которые до настоящего времени не получают лечения. У больных вирусная нагрузка на стадиях В1 и С1 практически не определяется, и связано это обстоятельство с применением антиретровирусной терапии, приведшему к стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Лечение пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время антиретровирусную терапию получают 139 пациентов. Только трое получали два противовирусных препарата, остальным назначена схема, включающая в себя два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и один ингибитор протеазы, либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. Эта схема представляется оптимальной, так как имеется большой клинический опыт ее использования, который доказывает, что при данном лечении адекватно снижается вирусная нагрузка, стабилизируются показатели иммунного статуса, медленнее развивается резистентность.

В основном дети до начала лечения находились в стадии В (55) и С (84). 24 из них (17,3%) имели вирусную нагрузку 1 млн. копий РНК ВИЧ в мл плазмы и более, 35 – 750 -500 тысяч копий РНК ВИЧ в мл плазмы.


загрузка...