Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности применения дезагрегантной терапии (11.01.2010)

Автор: Алигишиева Зайнаб Абдурахмановна

Разработан алгоритм длительности приема клопидогреля в зависимости от исходного ангиографического риска РВС.

Практическая значимость.

Проведенное исследование доказало, что эффективность стентирования в значительной степени зависит от длительности применения дезагрегантной терапии клопидогрелем. В случае длительного, до 6 месяцев, применения больными клопидогреля достоверно уменьшалась частота рестеноза и реокклюзии коронарных стентов в отдаленные сроки, а также наблюдался существенно более значимый клинический эффект чем у пациентов получавших дезагрегантную терапию более короткие сроки после коронарного стентирования. Результаты исследования позволили сделать вывод о целесообразности длительной терапии клопидогрелем у пациентов после эндоваскулярного лечения.

Положения, выносимые на защиту. Одной из основных проблем стентирования коронарных артерий был и остается рестеноз в области эндоваскулярного вмешательства, что ухудшает клиническое течение и прогноз заболевания, и приводит к необходимости проведения повторных процедур реваскуляризации.

На основании проведенного исследования удалось убедительно доказать, что при других равных условиях, в отдаленные сроки после коронарного стентирования, у пациентов с более длительным применением клопидогреля отмечалось достоверно лучшее клиническое течение заболевания и что особенно важно более предпочтительный ангиографический прогноз стентирования, т.е. меньшая частота in-stent стеноза и окклюзии стентированного сосуда. Этот эффект тем более выражен, чем дольше проводилась терапия клопидогрелем.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии г.Москвы и отделении кардиологии ГКБ№15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения работы были опубликованы в ряде научных журналов и представлены в 2008г 24-26 марта на Третьем российском съезде интервенционных кардиоангиологов в Москве. Апробация диссертации состоялась 04 июня 2008г. на заседании Ученого Совета Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 193 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 147 работ последних лет, отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В работе представлены данные обследования и лечения 546 больных с разными формами ИБС (за исключение острого инфаркта миокарда), проходивших лечение в НПЦИК за период с 2004 по 2007 год. Диагностика ИБС проводилась на основании клинико-анамнестических данных, динамического изучения ЭКГ и велоэргометрической пробы, суточного мониторирования ЭКГ, результатов ЭХО-КГ, клинического и биохимического анализа крови (КФК, КФК-МБ, АСТ, ЛДГ, холестерина и липидного спектра крови, коагулограммы с определением количества тромбоцитов, времени агрегации тромбоцитов, процента агрегации и дезагрегации). Всем пациентам, по меньшей мере, дважды проводилась селективная коронарография и левая вентрикулография, что позволяло провести сравнительную оценку состояния коронарных артерий и сократительную способность миокарда левого желудочка. Основными показаниями для проведения эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур являлись наличие стенокардии и положительные результаты нагрузочных проб, свидетельствующие о нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. ЭВП проводили при стенозирующих поражениях коронарных артерий, превышающих 70% просвета сосуда.

В исследование вошли пациенты с нестабильной стенокардией и другими хроническими формами ИБС, независимо от количества пораженных коронарных артерий и функции миокарда левого желудочка. Критерием для включения в исследование была выполненная процедура имплантации стентов в коронарные артерии с целью коррекции стенозирующего поражения сосуда. Обязательным условием было контрольное обследование пациентов через 6 месяцев (включая левую вентрикулографию ЛЖ и селективную коронарографию).

Исследование проспективное и заключалось в рандомизации 546 пациентов в зависимости от длительности приема клопидогреля на три группы: первую группу составили 180 пациентов, которые принимали клопидогрель 75 мг/сут в течение 1месяца; вторую группу составили 182 пациента с приемом клопидогреля 75мг/сут 3 месяца; третью группу составили 184 пациента с приемом клопидогреля 75мг/сут 6 месяцев.

Всего 546 пациентам было имплантировано 680 коронарных стентов: в 1 группе – имплантировано 128 (57,3%) стандартных металлических стента (СМС) BxSonic, 60(26,9%) –стентов, покрытых сиролимусом (CПС) и 35(15,6%) –стентов, покрытых паклитакселем (СПП); во 2 группе – имплантировано 132 (57,8%) СМС BxSonic, 62(27,1%) -стентов покрытых сиролимусом и 34(14,9%)-стентов покрытых паклитакселем; в 3 группе - имплантировано 136 (59,3%) стандартных металических стентов, 56(24,4%) –стентов, покрытых сиролимусом и 37(16,1%) –стентов, покрытых паклитакселем (Таблица 1).

Таблица 1.

Типы использованных стентов

Наименование стентов и фирм производителей I группа

n =180 II группа

n=182 III группа

BxSonic

(Cordis, Johnson& Johnson) 128 (57,3%) 132 (57,8%) 136(59,3%)

(Cordis, Johnson& Johnson) 60 (26,9%) 62 (27,1%) 56(24,4%)

(Boston Scentific Corporation) 35 (15,6%) 34(14,9%) 37 (16,1%)

ВСЕГО стентов: 223 228 229

По виду и количеству использованных стентов изученные группы достоверно не отличались.

При наличии анатомо-функциональных условий – сохраненного минимального просвета артерии и антеградного кровотока TIMI 2-3, а также при наличии морфологического поражения типа А/В1-2 (по классификации АСС/АНА), как правило выполняли «прямое» стентирование, т.е. стентирования без предилатации, таких процедур было 173(77,5%), 168(73,6%) и 175(76,4%) в изученных группах, соответственно (P>0,05). В остальных случаях проводилось стентирование с предшествующей предилатацией – 50(22,4%), 60(26,3%) и 54(23,6%) случаев соответственно (P>0,05).

По основным исходным клинико-анамнестическим данным изученные группы достоверно не различались (P>0,05), Таблица 2. Возраст пациентов в изученных группах колебался от 27 до 74 лет и в первой группе составил в среднем - 54,5 + 9,7 лет, во второй - 53,3 + 8,1 лет, в третьей - 56,7 + 9,4 лет, р?0.05. Большинство больных было мужского пола (73%). Среди факторов риска наиболее часто во всех группах отмечали артериальную гипертонию (89,4%, 86,2% и 85,8%) и гиперхолестеринемию (72,2%, 60,4% и 69,5%) (P>0,05).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных

Показатели I группа

N =180 II группа

N=182 III группа

N =184 P

Возраст, лет 54,5±9,7 53,3±8,1 56,7±9,4

Мужской пол 137 (76,1%) 128 (70,3%) 140 (76%)

ИМ в анамнезе 58 (32,2%) 55 (30,2%) 71 (38,5%)

Стенокардия напряжения 1-4 ФК 125 (69,4%) 128 (68,6%) 134 (72,8%)

Нестабильная стенокардия 1-2кл.ф.

Нестабильная стенокардия 3кл.ф. 30(16,6%)


загрузка...