Возможности акушерских диагностических и лечебных технологий в снижении перинатальной заболеваемости и смертности (10.10.2011)

Автор: Ремнёва Ольга Васильевна

абс. (%) Р

Визуальные

изменения плаценты

77 (59,2)

67 (37,9)

в т.ч. утолщение 15 (11,5) 4 (2,3) 0,001

ЗРП 1-2 степени 30 (23,1) 17 (9,6) 0,001

8-10 балл.

61 (46,9)

163 (92,1)

<0,0001

6-7 бал. 69 (53,1) 14 (7,9) <0,0001

Биофизический профиль

8-12 бал.

31 (23,8)

126 (71,2)

<0,0001

6-7 бал. 99 (76,2) 51 (28,8) <0,0001

Нарушение кровотока 1А 12 (9,2) 30 (16,9) 0,072

1Б 46 (35,4) 4 (2,3) <0,0001

II степени 22 (16,9) 0 <0,0001

Достоверно (?2=15,0; р=0,0001) низкая частота асфиксии в группе незрелых новорождённых, родившихся консервативным путем (11,1%), по сравнению с родоразрешёнными оперативно (44,7%), при исходно более неблагополучном состоянии первых, позволяют думать о их высоких компенсаторных возможностях. Зависимость МФН от досрочного родоразрешения, обусловленных в ряде случаев не только интересами страдающего плода, но и критическим репродуктивным возрастом первородящих, заставляет более тщательно подходить к выбору срока и способа родоразрешения.

У женщин с детьми-инвалидами эхоскопические маркёры субкомпенсированной ФПН в основной ИЗ-И2 группе отмечаются в 23,8% случаев, что сопровождается достоверно (р?0,05) высокой частотой угрозы прерывания (68,7%), аномалиями сократительной деятельности матки (33,3%) по сравнению с основной ПЗ-И1 группой (36,0% и 13,1% соответственно). У детей-инвалидов с церебральным параличом в раннем неонатальном периоде достоверно чаще (р?0,05) диагностируются ишемическо-гипоксические энцефалопатии (76,2% и 43,5%) и СДР (61,9% и 16,1% случаев) по сравнению с детьми-инвалидами по психопатиям соответственно. Кома (14,2%) и внутрижелудочковое кровоизлияние (42,8% случаев) отмечается только в основной ПЗ-И2 подгруппе. У женщин всех групп преждевременные роды происходят (19,6% и 23,8% случаев соответственно) статистически значимо чаще (р?0,05) средних популяционных показателей (4-7%), что позволяет их рассматривать как фактор риска и детской инвалидности, и РНС.

Реальным путем снижения тяжёлых перинатальных энцефалопатий являются их ранняя диагностика и адекватная терапия у новорождённых. Показанная нами низкая прогностическая ценность эхоскопических маркёров, отражающая в большей степени изменения в плаценте, способствовала исследованиям амниотической жидкости, ОАС которой есть интегральное отражение состояния плода и его компенсаторных возможностей. Оценка ОАС проведена у 142 женщин контрольной ПС-Д группы с низким перинатальным риском, разделённых на две подгруппы: контрольная ПС-Д1 – 35 женщин и их доношенные новорождённые с перинатальной энцефалопатией, долечивающиеся на втором этапе выхаживания; контрольная ПС-Д2 – 107 женщин, новорождённые которых не имели такового диагноза. В контрольной ПС-Д1 группе обнаружено достоверное (F=84,645, р<0,0001) увеличение уровня общей прооксидантной активности, что свидетельствует о повышенной продукции свободных радикалов у плода с последующей манифестацией перинатальных энцефалопатий у новорожденных. Повышенный уровень МДА у женщин контрольной ПС-Д1 группы, как показатель степени свободно радикального повреждения клеток, переживающих гипоксию, указывает у них на более выраженную степень оксидативного стресса. В контрольной ПС-Д1 группе уровень антиоксидантов СОД и каталазы достоверно ниже, что позволяет думать о существенной недостаточности начального этапа нейтрализации свободных радикалов (р?0,05). С этим сочетается высокий уровень ГП, что может свидетельствовать о гипоксическом повреждении клеток (табл. 4).

Таблица 4

Оксидантно-антиоксидантный статус амниотической жидкости

в I периоде родов при перинатальной энцефалопатии новорождённых

Показатели ОАС Контрольная

ПС-Д1 группа

n = 35 Контрольная

ПС-Д2 группа

Общая прооксидантная активность

передних вод, %±? 45,6±5,8* 31,6±6,5

МДА, мкмоль/л±? 5,0±0,8* 2,8±1,1

СОД, ЕД/мл±? 25,3±7,3* 44,9±4,8

Каталаза, ЕД/мл±? 1608±766* 4111±1668

ГП, млн. ЕД/мл±? 69,3±21,9* 33,8±13,6

Примечание: * – р?0,05 – различия достоверны

В группе детей с перинатальными энцефалопатиями выявлена корреляционная зависимость (r=0,99; p?0,05) между уровнем общей антиоксидантной (53,2±8,6% и 49,9±8,3%) и прооксидантной (45,6±5,8% и 57,1±5,1%) активности передних вод с плазмой пуповинной крови, а также между концентрацией МДА в пуповинной крови (5,6±2,2мкмоль/л) и передних околоплодных водах (r=0,83 p=0,05) (табл. 4). Это свидетельствует о пренатальном оксидативном стрессе. Прогностическими маркёрами риска перинатальных энцефалопатий признаны высокий (5,0 мкмоль/л и более) уровень МДА в передних водах (диагностическая эффективность – 92%), низкий (<49,9%) показатель общей антиоксидантной и высокий (>57,1%) общей прооксидантной активности в пуповинной крови доношенного новорождённого. Для ранней диагностики тяжёлой церебральной ишемии нами избраны недоношенные дети (основная ПЗ-Н группа), мозг которых в условиях гипоксии подвергается существенному разрушающему действию свободных радикалов, основными мишенями для которых выступают ММП, повреждающие гематоэнцефалический барьер, вплоть до геморрагии. У новорождённых с тяжёлой церебральной ишемией (подгруппа Б) обнаружено значительное повышение концентрации ММП-9 по сравнению с детьми с лёгкой и средней церебральной ишемией (подгруппа А), что также может указывать на наличие внутрижелудочковых кровоизлияний и пневмоний (табл. 5). У детей, появившихся на свет путём кесарева сечения, более высокая концентрация ММП-9 может быть следствием выраженной пренатальной гипоксии. При тяжёлой церебральной ишемии (подгруппа Б) у недоношенных новорождённых в первые сутки жизни в венозной крови наблюдается достоверное снижение уровня ГП и повышение ТБРП, независимо от способа родоразрешения, а также достоверное снижение каталазы – при консервативном ведении родов (табл. 6). Изменения данных лабораторных показателей позволили расценить их в качестве маркёров тяжёлых перинатальных энцефалопатий. Нами предложен патогенез повреждения нервной ткани новорождённых при перинатальной гипоксии (рис. 6).

Таблица 5


загрузка...