Социальная комплементарность прав пациентов и медицинских работников в отечественной медицине (10.10.2011)

Автор: Приз Евгения Вячеславовна

По материалам диссертационного исследования опубликовано 40 научных работ, из них 16 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех разделов (9 глав), Заключения, Списка литературы (348 источников) и Приложений. Объем работы – 418 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность проблемы, формулируются цели и задачи исследования, характеризуется его научная новизна, практическая и теоретическая значимость.

РАЗДЕЛ I. «ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ВЫБОР МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит две главы.

Глава 1. «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» посвящена обсуждению методологии изучения соотношения прав пациентов и прав медицинских работников в социологии медицины (§1.1), характеристике прав пациента в Российском законодательстве (§1.2) и обзору литературы, посвященной защите прав медицинских работников в современной России (§1.3).

Итогом обсервационного исследования с применением контент-анализа основных источников стали следующие выводы:

Ключевым остается вопрос о том, как именно нужно регулировать качество оказания медицинской помощи, чтобы, с одной стороны удовлетворить право пациента на автономию, а с другой – добиться положительного эффекта лечения. Другими словами, на основе приведенных в данной главе методологических посылок должна быть решена проблема комплементарности автономии пациента и автономии врача, гармонизации их прав и обязанностей по отношению друг к другу.

Внимание к правам пациентов в России в последние годы проявляется большое. Они расширены как в проекте нового Закона РФ «Об охране здоровья граждан», так и в Законе РФ «Об обязательном медицинском страховании». Образуются новые, легитимизированные МЗ и СР РФ, пациентские организации. Но можно ли сказать, что права медицинских работников защищаются столь же настойчиво и массово?

Частнопрактикующие специалисты-медики уже пришли к понимаю того, что им необходимо «отвоевывать» свои права у государства. Изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальной культуры, которая, в последующем, приведет к трансформации социального статуса. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая видимо повышает профессиональный статус, но, на самом деле, увеличивает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции.

В Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» обсуждаются общие принципы методики проведения исследования респондентов-пациентов (§2.1), методика исследование мнений врачей (§2.2), социологические техники исследования правовой грамотности врачей (§2.3) и особенности применение метода фокус-групп в медико-социологическом исследовании. Здесь же дана характеристика исследовательского поля.

РАЗДЕЛ II «ПРАВА ПАЦИЕНТОВ» посвящен результатам исследования отношения социальных субъектов к правам пациентов в России. В Главе 3 «ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ К РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА НА КАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ» интерпретируются данные социологического исследования, проведенного автором. Методологической посылкой этой интерпретации являлось выдвинутое диссертантом положение о том, что права пациентов, равно как и права медицинских работников реализуются в процессе их социального взаимодействия.

В ходе исследования подтвердилась гипотеза о том, что главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители – пациенты. Они же инициируют защиту своих прав в этой области. Проблема пациента как субъекта защиты своих прав на качественную медицинскую помощь имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это – теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Выяснилось, что большинство пациентов считает «нарушителями» своих прав…врачей, что также полностью соответствует патерналистским установкам. Претензии заключаются в следующем (табл.1)

Таблица 1. Претензии пациентов по поводу нарушения их права на качественное медицинское обслуживание

плохие врачи 31

платное медобслуживание ("за все нужно платить, даже со страховым медицинским полисом") 15

плохая организация работы медицинских учреждений ("не попасть к врачу - не хватает талонов") 13

плохое лекарственное обеспечение стационаров, трудности с получением льготных рецептов 13

общее обнищание медицины (неукомплектованность поликлиник специалистами; закрытие поселковых медпунктов и т. д.) 4

В целом же образ врача в глазах пациентов не ассоциируется с субъектом защиты его прав. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают только моральные претензии. Более конкретные суждения касаются только сферы оплаты медицинской помощи. Но здесь пациенты демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Это типично как для тех, кто хорошо относится к врачам, так и для тех, кто относится к ним отрицательно. Пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица). Моральные претензии в оценках пациентов преобладали, что позволило сделать следующий вывод: либо пациенты придают главное значение соблюдению своих прав и четкости нормативной регуляции в оказании медицинской помощи, либо самым слабым звеном в системе оказания медицинской помощи является именно нормативная составляющая.

К сожалению, позиция врачей, в целом, оправдывает негативные экспектации пациентов. Во-первых, большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги – это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

Парадокс патернализма состоит в том, что, беря на себя всю ответственность за пациента, врач берет на себя защиту прав пациента… от себя самого (рис.1)

Рис.1. Графический портрет пациента, отвечающего экспектациям врачей

А для пациента возложение всей ответственности за лечение на врача означает, фактически, отказ от своих прав. Исключением является ситуация, когда констатируется врачебная ошибка, она рассматривается специально в Главе 4 «ПРАВА ПАЦИЕНТОВ В СИТУАЦИИ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ».

Случай врачебной ошибки является самым сложным в интерпретации соблюдения прав пациентов является. С одной стороны, фиксируется вред, нанесенный пациенту и, следовательно, нарушение его права на качественную медицинскую помощь. С другой стороны, виновник нанесения этого вреда неочевиден, поскольку врач мог нанести его по независящим от него самого обстоятельствам. В диссертации принято традиционное понятие «врачебная ошибка» как невиновное причинение вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям. Исследование проводилось как поиск ответа на вопрос, нарушает ли права пациента врач, когда совершает ошибку? Использовалась методика, апробированная А.А.Андреевым (2006). Анализировались дискуссии а) в научной литературе – обсервационное исследование, б) в средствах массовой информации – контент-анализ публикаций и в) в среде специалистов-практиков – фокус-группа. Выяснилось, что в научных дискуссиях господствует подход, предложенный Давыдовским, согласно которому врачебная ошибка – это непредумышленное действие. Следовательно, она наносит вред, но не нарушает права пациента. Но тогда юридическое наказание за врачебную ошибку нарушает права врача. Эту коллизию не разрешают, а, наоборот, усугубляют СМИ. Контент-анализ данных публикаций, кроме фиксации оценочных позиций СМИ и автора, позволил сделать следующие наблюдения:

Количество новостных Интернет-публикаций, посвященных врачебным ошибкам или просто содержащих ссылку на них, постоянно растет.

Термин «врачебная ошибка» используется СМИ в трех значениях:

Неправильные действия врача, произведенные по независящим от него причинам, а потому не позволяющие признать его виновным в причинении вреда – 12% упоминаний.

Любые действия, как врачей, так и медперсонала, нанесшие вред пациенту. Вред в данном случае понимается во всех 4-х смыслах – 62%.

Преступления врачей, повлекшие гибель пациента – 26% .

В одной и той же публикации могут использоваться все три значения, но чаще присутствует какое-то одно.

3. Отличия в трактовке тех или иных случаев нанесения вреда средствами массовой информации и научными публикациями проявляются в следующем:

Согласно критериям исследования, выведенным из анализа научных публикаций, представленные случаи можно оценить как врачебные ошибки в 20% (из них 10% проблематичны, поскольку дела находятся в процессе расследования или переданы в суд, но решение по ним не принято). Те же случаи оцениваются СМИ как врачебные ошибки в 39% (под вопросом только случай в одной публикации).

Термин «халатность» СМИ употребляют по отношению к (19%) случаев, в научной публикации можно было бы применить термин «преступная халатность» (31%), более того, с юридической точки зрения необходимо дифференцировать «преступную халатность, повлекшую тяжкие последствия» и не повлекшую таковых.

По критериям научных публикаций, принятым в данном исследовании, 11% случаев можно характеризовать (достоверно или вероятно) как несчастные случаи, не имеющие отношения к выполнению человеком роли пациента данного ЛПУ. По оценке СМИ только один случай можно оценить таким образом.

Содержательный анализ понятия «врачебная ошибка» проводился по результатам фокус-группы. Обработка ее протокола позволила сделать вывод, что и специалисты, и неспециалисты согласны: врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники были согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок. Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ. Но пока страховые компании обеспечивают права пациента только в рамках Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании» (2010).

А какие социальные субъекты вообще ответственны за соблюдение прав пациентов? Ответу на этот вопрос посвящена Глава 5 «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ».

То, что защита прав пациентов является задачей социальной, ни у кого не вызывает сомнения. Но, как показало наше предыдущее рассмотрение, связь между реализацией пациентом своих прав и качеством предоставляемых услуг, не является очевидной ни для пациентов, ни для врачей. Поэтому мы решили проанализировать деятельность конкретных социальных субъектов, которые отвечают за реализацию прав пациентов на качественное медицинское обслуживание и посмотреть, как в их деятельности выполняется эта задача.

Условно можно разделить всю систему такой регуляции на три блока:

корпоративные регуляторы (их формируют и реализуют органы здравоохранения, руководствуясь профессиональными целями);


загрузка...