Системное и внутрипортальное применение антиоксидантов в комплексном лечении обтурационного холестаза (экспериментально-клиническое исследование) (10.10.2011)

Автор: Беляев Сергей Александрович

Результаты лечения больных с механической желтухой

на фоне общепринятой (традиционной) терапии

Принятое в клинике лечение больных с механической желтухой включало интенсивную дооперационную инфузионную терапию с применением гепатопротекторов, витаминов В1, В6, С, 10% раствора глюкозы, по показаниям – антибактериальное, антиферментное лечение, с последующим оперативным вмешательством. Продолжительность предоперационной подготовки при различных заболеваниях составила: при опухоли головки поджелудочной железы – 5,7(0,75 суток, постхолецистэктомическом синдроме и холедохолитиазе – 3,9(0,4 суток, желчекаменной болезни, холедохолитиазе – 4,1(0,6 суток. При заболеваниях внепеченочных желчных протоках предоперационный койко-день возрастал до 6,1(0,7 суток, что, видимо, связано с вопросами диагностики и тяжестью состояния больных.

Наиболее частым послеоперационным осложнением у больных с механической желтухой было развитие острой печеночной недостаточности, которое проявлялось как в различной степени выраженности энцефалопатии, так и биохимическими показателями, характеризующими гомеостаз печени. Энцефалопатия у больных проявлялось безразличием к окружающему, депрессией, иногда эйфорией, замедлением мышления, отсутствием аппетита. При высоких цифрах билирубина наблюдалась общая заторможенность, тремор рук, дезориентация в месте и времени. У 8,8% больных наблюдались признаки острой печеночной недостаточности и были связаны с высоким (прямой билирубин более 200 мкмоль/л) уровнем билирубина.

В послеоперационном периоде у 14 (17,5%) больных наблюдались различные осложнения, которые представлены в таблице 5. От осложнений и прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности умерло 11 (13,75%) больных.

При поступлении у большинства больных определялось значительное нарушение функциональной активности печени. Изменение пигментного обмена выражалось в увеличенном почти в 35 раз содержании общего билирубина. Активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы превышала нормальные величины в 3,5 и 10 раз (рис. 6).

Таблица 5

Осложнения в послеоперационном периоде при механической желтухе

на фоне традиционной терапии

Характер осложнений Традиционная терапия

Недостаточность швов анастомоза 1 (1,25%)

Спаечная непроходимость 1 (1,25%)

Нагноение раны 1 (1,25%)

Послеоперационная пневмония 2 (2,5 %)

ТЭЛА крупных ветвей 1 (1,25%)

Геморрагические осложнения 1 (1,25%)

Острая печеночно-почечная недостаточность 7 (8,75%)

Всего осложнений 14 (17,5%)

Летальность 11 (13,75%)

Рис. 6. Изменение активности ферментов (АсАТ, АлАТ) при внепеченочном холестазе в до- и послеоперационном периоде с использованием стандартной

инфузионной терапии

Кроме этого, определялись значительные сдвиги в системе антиоксидантной защиты организма с преобладанием окислительных реакций и ростом эндогенной интоксикации. В системе гемостаза наблюдались гипокоагуляционные сдвиги, более выраженные в случаях с наружным дренированием желчных протоков.

Наряду с нарушением функциональной активности печеночных клеток, мы наблюдали выраженные изменения оксидативного статуса организма с существенным преобладанием окислительных реакций. При поступлении отмечалось повышение концентрации МДА до 16,32(1,79 мкмоль/л. Наряду с этим происходило уменьшение активности антиоксидантного фермента – каталазы – до 2,27(0,11 мккат/л (на 43,2% ниже нормы).

Длительная механическая желтуха приводила к сдвигам в системе гемостаза в сторону снижения коагуляционного потенциала, причем наблюдались не только нарушения начальных этапов свертывания, но и процессов полимеризации фибрина и фибринолиза. На фоне этих изменений происходило умеренное повышение маркеров внутрисосудистого свертывания – растворимых мономеров фибрина. Таким образом, картина гемокоагуляционных изменений соответствовала подострой стадии ДВС-синдрома (фаза истощения и гипокоагуляции).

Применение стандартной инфузионной терапии приводило к положительным сдвигам в динамике активности гепатоцитов, улучшению конъюгационной, синтезирующей и детоксикационной функции печени. На этом фоне отмечалось уменьшение желтухи, а лабораторные методы указывали на умеренное снижение токсических продуктов холестаза – непрямого билирубина до 26,57(4,95 мкмоль/л, а креатинина и мочевины – на 30 - 40%. При сравнительном анализе показателей функции гепатоцитов и данных перекисного окисления липидов была отмечена зависимость активности продуктов ПОЛ от величины непрямого билирубина и концентрации мочевины и креатинина. Отмечалось некоторое уменьшение содержания МДА (с 13,2(1,79 до 10,28(0,53 мкмоль/л), рост активности каталазы на 20% и снижение в 2 раза содержания среднемолекулярных токсинов.

В послеоперационном периоде сохранялась умеренная гипокоагуляция, что при совокупном анализе динамики параметров гемостаза позволило характеризовать это состояние как подострую стадию тромбогеморрагического синдрома, коагулопатию потребления.

Применение внутривенных инфузий озонированного изотонического раствора натрия хлорида у больных с механической желтухой

В этой группе наблюдались 36 больных с уровнем общего билирубина выше 200 мкмоль/л, которым в комплекс инфузионной терапии был включен озонированный 0,9% раствор хлорида натрия (озонированный физиологический раствор – ОФР), его объем определяли из расчета 10 мл/кг массы тела пациента, концентрация озона на выходе из озонатора составляла 2500 мкг/л. Внутривенную озонотерапию проводили в течение 3-х суток в дооперационном периоде и 5-и суток после оперативного вмешательства.

Средний койко/день до операции составил 4,1±0,6 суток. Больным выполнялись следующие оперативные вмешательства. При желчекаменной болезни и холедохолитиазе 6 больным проводилась холедохотомия, наружное дренирование холедоха, 3 больным – ЭПСТ, 4 больным – ЭПСТ и ЛХЭ, 2 больным – ЭПСТ и открытая холецистэктомия, 3 больным – наложение ХДА.

При постхолецистэктомическом синдроме и механической желтухе ЭПСТ выполнялась у 2 больных, наружное дренирование холедоха – у 2 больных, гепатикоеюноанастомоз – у 1 больного, ХДА – у 1 больного.

При других причинах механической желтухи применялись варианты наружного или внутреннего дренирования желчных протоков.

Послеоперационный койко/день равнялся 17,7(1,1 суткам. Осложнения наблюдались у 4 больных (11,1%), летальность составила 8,33% (3 больных) (табл. 6).

Таблица 6

Осложнения в послеоперационном периоде при механической желтухе на фоне

внутривенных инфузий озонированного 0,9% раствора натрия хлорида

Характер осложнений В/в озон

Нагноение раны 1 (2,77 %)

Послеоперационная пневмония 1 (5,56 %)

Острая печеночно-почечная недостаточность 2 (5,56%)

Всего осложнений 4 (11,1%)


загрузка...