Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями (10.08.2009)

Автор: Ширинский Иван Валерьевич

Показано, что мевастатин в концентрациях 1 и 10 мкмоль статистически значимо снижает спонтанную активацию МАРК р38 в моноцитах ПК больных РА на 18,5% и 19% соответственно. Достоверное уменьшение фосфорилирования МАРК ERK1/2 регистрировалось при добавлении в культуры 0,1, 1 и 10 мкмоль мевастатина (на 24,3%, 26,4% и 30,57% соответственно). Мевастатин-индуцированное подавление спонтанной активации МАРК р38 и ERK1/2 не было дозозависимым (р = 0,8 и р = 0,7) (рис. Рис. 11).

Влияние биологических препаратов на спонтанную активацию МАРК р38 у больных РА (А). Контроль – окрашенные специфическими антителами клетки без добавления биологического препарата. На репрезентативных гистограммах (Б, В, Г) толстой линией обозначена активация МАРК р38 в контроле, тонкой линией - при добавлении в культуры инфликсимаба (Б), TNF-RI (В) и IL-1Ra (Г). * - p < 0,05. MIF – медиана интенсивности флюоресценции.

Для изучения механизмов действия статинов на активацию МАРК в культуры МНК ПК добавлялась мевалоновая кислота. L-мевалонат полностью отменял мевастатин-индуцированное подавление спонтанного фосфорилирования МАРК р38 (на 109,1%) и частично предотвращал уменьшение активации MAPK ERK1/2, вызванное мевастатином (на 26,7%)(рис. Рис. 11).

Влияние мевастатина на спонтанную активацию МАРК р38 (А) и ?RK1/2 (В). МВСТ 0.1, 1 и 10 – мевастатин в концентрациях 0,1, 1 и 10 мкмоль соответственно, МВЛ – мевалонат (100 мкмоль). Контроль – окрашенные специфическими антителами клетки без добавления мевастатина. На репрезентативных гистограмме активации МАРК р38 (Б) и ERK1/2 (Г) тонкой линией обозначен контроль, толстой линией – активация МАРК при добавлении мевастатина 10 мкмоль, заполненной линией – неокрашенный контроль. * - p < 0,05. MIF – медиана интенсивности флюоресценции.

Статин-индуцированное подавление МАРК р38, выявленное в этом разделе исследования, может быть основным механизмом снижения уровней сывороточного IL-6 у больных РА, получающих лечение аторвастатином (McCarey D.W. et al., 2004), и уменьшения продукции IL-6 и IL-8 синовиоцитами больных РА, культивированными в присутствии симвастатина (Lazzerini P.E. et al., 2007). Полученные данные позволяют предположить следующую последовательность молекулярных событий, приводящих к развитию противовоспалительного эффекта статинов при РА: уменьшение содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина ? снижение прениляции малых ГТФаз ? уменьшение активации МАРК ? ингибирование экспрессии факторов транскрипции ? снижение синтеза провоспалительных цитокинов, уменьшение пролиферации иммунокомпетентных клеток.

Клиническая значимость селективной ингибиции МАРК различными соединениями у больных РА продемонстрирована нами в пилотном исследовании эффективности низкомолекулярного специфического ингибитора МАРК р38 второго поколения VX-702.

Изучение эффективности и безопасности использования ингибитора p38 МАРК второго поколения VX-702 у больных РА

Этот раздел работы выполнен лично автором в рамках международного проекта «12-ти недельное, двойное слепое, рандомизированное, проводимое в параллельных группах, плацебо-контролируемое исследование препарата VX-702  в двух дозировках у больных с РА средней и высокой степени активности». Спонсор исследования – компания Вертекс Фармасьютикал Инкорпорейтид, США. VX-702 представляет собой низкомолекулярный специфическим ингибитор р38 МАРК.

Одиннадцать больных с активным РА, включенных в исследование, были рандомизированы к приему VX-702 10 мг/сут (n=6), VX-702 5 мг/сут (n=1) и плацебо (n=4) в течение 12 недель. При анализе эффективности пациенты, получавшие VX-702 в дозировках 5 мг/сут и 10 мг/сут, были объединены в одну группу.

До начала терапии больные не отличались по клиническим и лабораторным показателям, принимаемому лечению. Установлено, что после приема VX-702 в течение 12 недель достоверно уменьшились индекс DAS28, общая оценка здоровья пациентом, число припухших и болезненных суставов и уровень боли (табл. Таблица 3). У больных, принимавших плацебо, уменьшения параметров клинической эффективности активности болезни не выявлялось.

Изменения показателей клинической эффективности через 12 недель терапии VX-702 и плацебо

Показатель эффективности VX-702 (5 и 10 мг/сут)(n=7) Плацебо (n=4)

Медиана (25-75% квартили) Р Медиана (25-75% квартили) Р

DAS28 -1.84 (-2.262 - -0.74) 0.0156 0.31 (-1.26 - 1.17) 1

Общая оценка здоровья, мм ВАШ -20 (-22.250 - -6.2) 0.022 -6 (-13 - 2.5) 0.625

ЧПС -8 (-14 - -6.5) 0.022 -0.5 (-6.5 - 6) 1

ЧБС -13 (-17.25 - -5.7) 0.0156 -0.5 (-10 - 8.5) 0.875

СРБ, мг/дл 0.2 (-1.425 - 1.2) 0.8438 6.1 (0.9 - 7.8) 0.25

СОЭ, мм/ч 8 (-4.5 - 17.5) 0.3972 29 (6.5 - 31) 0.25

HAQ -0.125 (-0.531 - -0.125) 0.1248 -0.31 (-0.56 - -0.19) 0.125

Утренняя скованность -170 (-180 - -3.75) 0.271 60 (0 - 102) 0.8857

Уровень боли, мм ВАШ -20 (-21 - -11.5) 0.0343 -2.5 (-13.5 - 4.5) 0.75

Активность болезни, мм ВАШ (врач) -20 (-20 - -2.5) 0.3408 0 (-10 - 100) 0,582

Активность болезни, мм ВАШ (пациент) 0 (-27.5 - 7.5) 0.3883 0 (-10 - 10) 0.681

Сопоставляя полученные в предыдущем разделе работы данные о влиянии мевастатина и ряда биологических агентов на активность МАРК с результатами испытания клинической эффективности ингибитора р38 МАРК, можно предположить, что влияние мевастатина на активность МАРК моноцитов ПК больных РА является не только феноменом in vitro. Это действие является одной из составляющих механизма реализации клинического эффекта симвастатина, что подтверждается эффективностью селективных ингибиторов р38 МАРК при лечении РА.

Способность статинов замедлять развитие атеросклероза была показана в исследованиях на больных с рядом заболеваний и состояний, повышающих риск сердечно-сосудистых заболеваний – гиперхолестеринемией (Saito Y. et al., 2008), метаболическим синдромом, сахарным диабетом II типа (Verges B. et al., 2008), ишемической болезнью сердца с нормальным содержанием холестерина (Hosokawa S. et al., 2006) и др. Неизвестно, оказывают ли статины антиатерогенное действие у больных аутоиммунными заболеваниями, в частности РА, и существует ли взаимосвязь между возможным липидкорригирующим эффектом и уменьшением активности болезни при использовании статинов. Этому вопросу был посвящен следующий раздел работы.

Влияние терапии симвастатином на маркеры атеросклероза у больных РА

Изучалось содержание холестерина в субфракциях липопротеинов сыворотки крови и связи динамики системного воспаления с изменениями липидного профиля у больных РА до и после лечения симвастатином.

Рис. 12).

Изменение содержания холестерина субфракций липопротеинов у больных РА в динамике при лечении симвастатином. * - р < 0,05.

Поскольку положительные изменения при приеме симвастатина касались содержания холестерина ряда субфракций сывороточных липопротеинов, можно считать, что использование статинов в терапии активного РА влияет на липидный профиль и способно снижать риск развития атеросклероза в большей степени, чем стандартные DMARD, антиатерогенные эффекты которых заключаются лишь в повышении холестерина ЛПВП (Georgiadis A.N. et al., 2006).

К иммунологическим маркерам атеросклероза относятся белки острой фазы воспаления, провоспалительные цитокины и др. Показано, что увеличение содержания таких молекул, как СРБ и IL-6 в сыворотке крови отражает риск развития атеротромбоза у лиц среднего и пожилого возраста, является фактором риска преждевременной смерти, обусловленной инфарктом миокарда или инсультом (Насонов Е.Л., 2002). В 15-летнем проспективном наблюдении за когортой больных РА EURODISS установлено, что основным независимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний и повышения ригидности сосудистой стенки является содержание СРБ (Provan S.A. et al., 2009).

Изучалось влияние приема симвастатина на содержание СРБ и IL-6 у больных РА. Было показано статистически значимое уменьшение содержания СРБ (рис. Рис. 13, А) и снижение циркулирующего IL-6 в группе респондеров (рис. Рис. 7, Б).

Для выявления взаимосвязи между противовоспалительным и антиатерогенным действием статинов при РА изучалась корреляционная зависимость динамики содержания СРБ и изменения уровня холестерина субфракций липопротеинов сыворотки крови после лечения симвастатином. Была обнаружена отрицательная корреляция изменения концентрации СРБ с ?ЛПВП и ?ЛПВП2 (рис. Рис. 13, Б и В соответственно). Это может свидетельствовать о том, что эффективность симвастатина при РА обусловлена не только снижением содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина, но и холестеринснижающим эффектом статинов, приводящим к повышению концентрации ЛПВП, обладающих противовоспалительным действием (Rye K.A. et al., 2008).

Динамика содержания СРБ сыворотке (А), корреляция изменений содержания холестерина ЛПВП (Б) и ЛПВП2 (В) с изменениями уровня СРБ сыворотки крови до и после лечения симвастатином.

Одной из актуальных проблем современной медицины является выявление прогностических факторов, связанных с конкретными исходами заболевания при его клиническом течении. Это касается, в первую очередь, хронических заболеваний, при которых эффективность лечения достигается после достаточно продолжительной терапии и лишь у части пациентов. Поскольку клинически значимое улучшение при применении статинов развивается у небольшой части больных РА, актуальным является поиск прогностических факторов, определяющих ответ на терапию. Выявление таких факторов позволит индивидуализировать терапию и улучшить фармакоэкономические параметры. В следующем разделе работы будут представлены результаты поиска возможных предикторов развития клинического ответа на лечение симвастатином у больных РА.

Выявление предикторов клинического ответа на симвастатин при РА

Задачей данного этапа исследования являлось выявление предикторов ответа на лечение симвастатином больных РА. На основании критериев EULAR группа больных РА, получавших симвастатин, была подразделена на подгруппы ответивших (33%) и не ответивших (67%) на терапию симвастатином пациентов, между которыми был проведен сравнительный анализ демографических, клинических, иммунологических и др. показателей.

Респондеры и нереспондеры не отличались по демографическим и клиническим показателям. В качестве кандидатов на роль прогностических критериев было отобрано достаточно большое количество лабораторных параметров – содержание циркулирующих Th1, Th2, Th17 и провоспалительных цитокинов, уровень холестерина в различных субфракциях липопротеинов сыворотки крови.

При сравнении базовых концентраций сывороточных цитокинов и цитокинов, продуцируемых в культурах МНК ПК у пациентов, ответивших и не ответивших на лечение симвастатином, достоверное различие выявлялось только по содержанию циркулирующего IL-10, которое было выше в группе ответчиков. Корреляционный анализ изменения активности болезни в динамике при лечении симвастатином и содержания Th1, Th2, Th17 и провоспалительных цитокинов в сыворотках и супернатантах МНК ПК до начала терапии показал положительную связь базального уровня сывороточного IL-10 и улучшения DAS28. Помимо этого, в группе ответчиков до начала лечения определялось достоверно более низкое содержание общего холестерина ЛП и холестерина проатерогенной субфракции ЛППП. Также была обнаружена достоверная положительная корреляция базового уровня холестерина ЛППП и улучшения DAS28.


загрузка...