Патогенетическая значимость нарушенного обмена железа при критических состояниях (10.08.2009)

Автор: Орлов Юрий Петрович

СИ, л/мин·м2 2,8±0,4^^ 4,2±0,3^ 4,4±0,2 2,4±0,4^^ 3,7±0,4 4,1±0,3 2,1±0,3^^ k 2,8±0,2^^ k 3,5±0,3 k 3,9±0,2

УИ, мл/м2 49,8±4,9^ 46,4±4,2^ 45,3±4,3 25,9±4,2^^ 36,5±5,5^^ 44,6±6,1 21,6±2,5^^ k 25,5±4,1^^ k 48,4±4,4 43,4±4,2

УО, мл 51,3±6,4^^ 63,5±5,1^ 65,5±5,6^ 47,1±3,2^^ 55,1±5,4^^ 64,8±5,5 41,3±3,9^^ k 46,8±4,3 k 67,4±5,9 64,6±4,8

ОПСС, дин·с?см-5 1366±32^ 1210±28 1240±32 2471±34^^ 1265±28 1256±32 3914±48?^^ k 606±32^^ k 1250±28 1106±34

ВнКЖ, мл/кг 89±5^ ^^ 104±16^ ^^ 121±8^ 118±8 97±8 133±13^^ 87±10^^ 140±24^^ k 168±15^^ k 119±10

Инфузионная

терапия, мл/сут 3400±300^ 3100±350^ 3100±250^ 4250±250 4000±350 3650±350 5350±250 k 5150±350 k 4200±150 k -

Дофамин, мкг/кг/мин - - - 5,5±1,5 - - 12,5±2,5 18,5±2,5 5,5±2,0 -

Примечание: ^(I-II) - р<0,05 при сравнении между группами; ^^- р<0,05 при сравнении с контролем; k(I-III) - р<0,05 при сравнении между группами; * - физиологическая норма ЦВД.

Данные интегральной реографии соответствовали «шоковым» индексам и истощению сократительной функции миокарда – снижение МОК на 61%. Использование инфузионной терапии и вазопрессорной поддержки (дофамин в дозе более 10 мкг/кг/мин) не оказывали существенного влияния на восстановление гемодинамики.

К 3-м суткам у пациентов I и II групп отмечалось восстановление центральной гемодинамики, а в III группе отмечалось дальнейшее ухудшение всех гемодинамических параметров. Низкое САД сочеталось с низким ОПСС, высокой ЧСС, низкими индексами интегральной реографии и увеличением ВнКЖ, что указывало на наличие «капиллярной утечки», прогрессировавшей к 5-м суткам, сменой гипогидратация на гипергидратацию, а в III группе объем ВнКЖ возрастал в течение всего периода наблюдения.

Это способствовало развитию у больных II группы панкреатогенного перитонита в 43% случаев и гидроторакса в 35%, а в III группе - до 85% и до 55% соответственно. При этом была выявлена тесная прямая зависимость между ростом концентрации свободного гемоглобина (r=0,82; р<0,001) и увеличением ОПСС, которая сохранялась у пациентов с более тяжелым состоянием вплоть до 3-х суток. При уровне ферритина до 746±60 мкг/мл имела место прямая зависимость с показателями ОПСС (r=0,83; р<0,001), а свыше 835±78 мкг/мл - отрицательная зависимость (r= -0,95; р<0,001), выявлялась прямая связь между концентрацией ферритина и дозой вазопрессоров (r=0,89 при р<0,001), между ростом концентрации свободного гемоглобина в плазме крови и количеством ВнКЖ (r=0,73 при р<0,001).

Наличие зависимости между концентрацией ферритина и используемыми дозами вазопрессоров позволяет утверждать, что ферритин может являться одним из ведущих патогенетических факторов гиповолемии при остром панкреатите. Он обусловливает стойкую артериальную гипотензию и нарушение насосной функции сердца, о чем свидетельствует корреляционная зависимость между его концентрацией и тяжестью состояния по шкале APACHE II (r=0,88 при р<0,001).

Эндотоксикоз при остром панкреатите и его связь с нарушением обмена железа. В патогенезе острого панкреатита эндотоксикоз является вторичным синдромом. Нами выявлено, что величина лейкоцитоза (табл. 4) напрямую зависела от тяжести общего состояния пациентов. К 5-6 суткам у пациентов I и II групп отмечалось снижение числа лейкоцитов на 20-30% от исходного уровня, в III группе - на 73,5%, но на фоне снижения абсолютного числа лимфоцитов и увеличения палочкоядерных нейтрофилов. Динамика ЛИИ характеризовалась ростом его значений у пациентов I и II групп и снижением к 5-6-м суткам, а в 46,9% случаев у больных III группы отмечалось снижение ЛИИ уже к 3-м суткам.

Таблица 4

Изменение параметров эндотоксемии у пациентов с острым панкреатитом при поступлении и на 3, 5-6 сутки от начала интенсивной терапии (M±?)

Изучаемые

показатели Группа I (n=14) Группа II (n=16) Группа III (n=18) Контроль

Сроки исследования, сут Сроки исследования, сут Сроки исследования, сут

1 3 5-6 1 3 5-6 1 3 5-6

Лейкоциты, 109/л 15,5 ± 2,1 16,1±1,6* 11,6±1,8* 17,2 ± 2,4* 16,5±2,5* 12,8±1,6* 19,8±2,5k * 21,6±1,8*k 4,6±0,2k 5,8 ± 2,2

Палочкоядерные нейтрофилы, % 4,5±0,6

^* 3,5±0,2

^* 3,1±0,08

^* 9,5±0,5* 5,5±0,08* 2,6±0,04* 14,5±0,9k ? 13,5±1,2

k ? 17,5±0,5

k ? 0,5±0,05

Лимфоциты, % 17,5±1,6* 19,5±1,9^* 15,5±2,0^ 9,3±2,0* 11,5±1,5 15,6±1,2 8,5±1,1k^* 5,5±0,8k* 2,4±0,8k* 14,5±1,5

ВНСММ, эр.,

усл. ед. 21,3±2,1* 17,2±2,4^ 18,3±1,5^ 29,3±3,3*

25,2±2,7* 18,3±3,5 25,2±2,8k* 28,2±1,9k* 36,6±1,8k* 19,6±2,9

ВНСММ, пл.,

усл. ед. 7,5±1,2^ 5,1±1,1^ 4,9±1,5^* 18,1±1,4* 21,1±2,7* 12,7±1,4* 18,4±2,7k* 18,5±2,1k* 7,1±0,9k 7,1±1,2

Олигопептиды, мг/мл 29,3±3,1^* 25,5±2,2^* 18,3±1,6* 21,3±2,4* 17,2±1,6* 18,3±2,2* 25,2±2,7k* 28,2±2,8k* 16,6±2,03* 4,6±0,9

ЛИИ, усл. ед. 5,7±1,2^* 4,1±0,04* 2,1±0,1* 7,8±2,2* 4,3±0,08* 2,4±0,3* 8,1±1,1k* 6,6±0,1k* 7,0±0,2k* 0,6±0,07

Примечание: ^(I-II) - р<0,05 при сравнении между группами; *- р<0,05 при сравнении с контролем; k(I-III) - р<0,05 при сравнении между группами.

У пациентов II группы к 3-м суткам наблюдалась 2-я стадия эндотоксикоза, что выражалось в накоплении ВНСММ как на эритроцитах, так и в плазме крови, что превышало данные I группы в 1,3 раза, а контроля - в 1,4 раза. У пациентов III группы выявлялась 3-я стадия эндотоксикоза («фаза полного насыщения»), вызванная усилением катаболических процессов.

В III группе отмечалось увеличение количества лейкоцитов к 3-м суткам и снижение на 78% от исходного уровня к 5-м суткам. Низкая концентрация сывороточного железа (9,5±2,1 мкмоль/л) у пациентов III группы сочеталась с анемией (77±4 г/л). Существенно, что максимальное снижение концентрации сывороточного железа отмечалось у пациентов III группы. Во II группе при нормальном уровне сывороточного железа и сниженной концентрации свободного гемоглобина в крови наблюдалось снижение тяжести эндотоксикоза (ЛИИ, концентрации ВСНММ в плазме и температуры тела).

Корреляционный анализ между параметрами обмена железа и эндотоксикоза, его сопряженность с активностью ферментов антиоксидантной защиты выявил прямую связь между увеличением активности каталазы и концентрации олигопептидов (r=0,70; р<0,001), отрицательную - между концентрацией гемоглобина и увеличением концентрации ВНСММ в плазме (r= -0,62; р<0,001), а также олигопептидами (r= -0,73 при р<0,001) к 5-6 суткам.

К 3-м суткам у пациентов III группы выявлялась зависимость между ростом концентрации ферритина и увеличением ВНСММ в плазме крови (r=0,50; р<0,001), что указывает на патогенетическую значимость ферритина, депонированного в кишечнике и способствующего транслокации патогенной микрофлоры кишечника в кровоток.


загрузка...