Инфекции при гемобластозах и депрессиях кроветворения: клиника, диагностика и лечение (10.08.2009)

Автор: Клясова Галина Александровна

Грибное многообразие воздуха включало 43 вида микромицетов, относящихся к 27 родам. Аспергиллы входили в число доминирующих родов комплекса и занимали третье место. Частота выявления спор Aspergillus spp. в пробах воздуха составила 45% (605 из 1345), удельный вес численности - 5,6% (8455 из 151248 КОЕ). Видовой спектр Aspergillus spp. в воздухе отделений был представлен 17 видами, табл. 25. Наиболее распространенными среди них являлись A.versicolor (42%), A.niger (13%), A.sydowii (12%), A.fumigatus (10%). На протяжении всего периода исследования отмечено постоянство обильного выявления A.versicolor (40-47%), снижение численности A.niger с 17 до 9% и A.fumigatus с 20 до 10%, увеличение уровня A.sydowii с 13 до 20%. Количественное содержание A.flavus сохранялось на уровне 3-4%. Встречаемость доминирующих видов в образцах воздуха составляла 30-66%. Частота обнаружения и численность остальных видов Aspergillus spp. не превышала соответственно 5% и 2%.

Таблица 25. Видовой спектр Aspergillus spp. в воздухе гематологических отделений ГНЦ РАМН (число КОЕ = 8455)

Исследование 24 образцов воздуха на улице выявило более скудный видовой состав Aspergillus spp., ограниченный 10 видами. Частота выявления аспергилл составила 54% (13 из 24 образцов). В структуре грибного комплекса внешней среды преобладали следующие виды: A.alliaceus – 27%, A.fumigatus – 16%, A.niger – 14%.

Рисунок 6. Концентрация спор Aspergillus spp. в воздухе различных отделений ГНЦ РАМН

Концентрация спор аспергилл в воздухе палат, душевых комнат и коридора представлена на рис.6. Минимальное содержание установлено в палатах, оснащенных системой вентиляции с ламинарным потоком воздуха (1,8 КОЕ/м3) и современных одноместных палатах, оборудованных приточно-вытяжной системой вентиляции (2,1 КОЕ/м3). Наиболее заспоренным был воздух в четырехместных палатах с общей обменной вентиляцией (12,2 КОЕ/м3). Максимальное содержание аспергилл в воздухе отмечено в коридоре. Выявлено существенное увеличение содержания спор Aspergillus spp.в воздухе отделений центра во время ремонтных работ. При замене напольного покрытия и дверной коробки в палате численность спор возросла с 3,0 КОЕ/м3 (до ремонта) до 19,5 КОЕ/м3 (в период ремонта). После окончания ремонтных работ содержание спор Aspergillus spp. снизилось до 1,5 КОЕ/м3. Включение вентиляции в новом отделении привело к снижению концентрации Aspergillus spp. в палатах с 4,8 КОЕ/м3 до 0,5 КОЕ/м3, в душевых комнатах – с 5,3 КОЕ/м3 до 0,8 КОЕ/м3, в коридоре – с 6,8 КОЕ/м3 до 2,4 КОЕ/м3.

Заключение. Было доказано, что аспергиллы являются типичными представителями комплекса микромицетов, сформированного в воздухе гематологического стационара. Минимальная концентрация спор аспергилл была выявлена в одноместных палатах с ламинарным потоком воздуха и оснащенных приточно-вытяжной системой вентиляции.

1. Тяжелые инфекционные осложнения у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения развиваются преимущественно в период критической нейтропении.

2. Этиологическая структура возбудителей сепсиса у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения характеризуется широким разнообразием микроорганизмов; частота выделения из гемокультур грамотрицательных аэробных бактерий составляет 49,1%, грамположительных аэробных бактерий – 43,4%, анаэробных бактерий – 0,2%, грибов – 7,3%; у 7% больных этиология сепсиса полимикробная.

3. Ведущими возбудителями сепсиса являются Escherichia coli (18,6%), стафилококк коагулазонегативный (18,0%), Enterococcus spp. (9,9%), Klebsiella pneumoniae (7,3%), Pseudomonas aeruginosa (7,0%), Streptococcus группы “viridans” (6,0%); грибы в общей структуре микроорганизмов занимают пятую позицию, определена низкая встречаемость C.albicans (21%).

4. Микроорганизмы, выделенные из гемокультур, проявляют высокий уровень резистентности к антимикробным препаратам, отмечена высокая частота выделения энтеробактерий с продукцией бета - лактамаз расширенного спектра, максимальная активность в отношении грамотрицательных бактерий определена у карбапенемов, из цефалоспоринов – у цефоперазона/сульбактама и цефепима, из аминогликозидов – у амикацина, в отношении грамположительных бактерий - у линезолида; выделены энтерококки, устойчивые к ванкомицину.

5. Молекулярное исследование грамотрицательных бактерий, выделенных из крови, доказывает наличие в стационаре двух путей инфицирования бактериями – экзогенного и эндогенного, с преобладанием эндогенного варианта; установлено, что для Escherichia coli наиболее характерным является эндогенный, а для других грамотрицательных бактерий, особенно для Pseudomonas aeruginosa, – смешанный вариант инфицирования.

6. Симптомы инфекции в течение недели до выделения бактерий из крови достоверно чаще присутствуют при сепсисе, обусловленном неферментирующими бактериями в сравнении с энтеробактериями (74% против 44%); выделение из гемокультур Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae без продукции бета - лактамаз расширенного спектра значимо чаще происходит у больных вне лечения антибиотиками (50% против 7%), а неферментирующих бактерий - на фоне терапии антибиотиками (52,5% против 19%); на фоне применения карбапенемов достоверно чаще возникает сепсис, обусловленный Pseudomonas aeruginosa.

7. Для грамотрицательного сепсиса характерна высокая частота осложнений, основные из них - пневмония (53%), мукозит/стоматит (40%), некротическая энтеропатия (30%); пневмонии преобладают при сепсисе, обусловленном неферментирующими бактериями, прежде всего Pseudomonas aeruginosa , в сравнении с энтеробактериями (84% против 41%).

8. При грамотрицательном сепсисе и инвазивном аспергиллезе отмечена высокая частота инфекций другой этиологии, определяющим в их развитии является длительность нейтропении более 20 дней по сравнению с 10 днями (59% против 26%).

9. Неблагоприятными факторами, оказывающими влияние на частоту излечений при грамотрицательном сепсисе, являются развитие септического шока и перевод больного в реанимацию (25%), выделение из гемокультур синегнойной палочки (38%), выделение бактерий из крови на фоне симптомов инфекции в течение недели (38%), развитие пневмонии (42%), сохранение симптомов инфекции после выделения бактерий из крови и назначения антимикробных препаратов (58%), развитие сепсиса у больных апластической анемией (40%).

10. Лечение вориконазолом инвазивного аспергиллеза легких приводит к достоверному увеличению частоты излечений; выживаемость в течение 90 дней при лечении вориконазолом составляет 77,3% против 44% при терапии амфотерицином В; факторами неблагоприятного прогноза являются резистентность опухоли (15%), сохранение нейтропении (11%), выделение культуры Aspergillus (32%), проведение лечения амфотерцином В (34%).

11. Аспергиллы являются типичными представителями комплекса микромицетов воздуха гематологического стационара, минимальная концентрация их определена в одноместных палатах с ламинарным потоком воздуха и оснащенных приточно-вытяжной системой вентиляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфекционные осложнения у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения характеризуются 1) широким спектром возможных возбудителей; 2) высоким уровнем резистентности грамотрицательных бактерий к антимикробным препаратам, 3) высокой частотой сопутствующих инфекций другой этиологии (грибы, вирусы и др.).

2. Основными диагностическими исследованиями при лихорадке в период нейтропении являются 1) проведение посевов крови до назначения антибиотиков во флаконы для автоматического анализатора гемокультур, 2) мониторинг определения антигена Aspergillus у больных высокого риска развития инвазивного аспергиллеза (больные острым лейкозом и реципиенты аллогенного костного мозга), 3) проведение компьютерной томографии легких при персистирующей лихорадке и нейтропении, 4) микробиологическое исследование образцов, связанных с инфекцией.

3. Препаратами выбора (1й этап эмпирической терапии) при лихорадке в период нейтропении являются цефоперазон/сульбактам или цефепим, их назначают в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. При стойкой персистирующей фебрильной температуре и при отсутствии очага инфекции замену антибиотиков 1-го этапа проводят на карбапенем, имипенем или меропенем, (2й этап эмпирической терапии) ввиду высокой частоты выделения штаммов энтеробактерий с продукцией БЛРС; при наличии очага инфекции модификацию антимикробной терапии проводят согласно результатам микробиологического исследования.

4. При персистирующей лихорадке и сохраняющейся нейтропении повторяют комплекс диагностических исследований, включая компьютерную томографию легких, поскольку частота развития инфекций другой этиологии находится в корреляции с длительностью нейтропении и значимо чаще в этот период диагностируют пневмонию.

5. Препаратом выбора в лечении инвазивного аспергиллеза является вориконазол. При обнаружении дрожжевых грибов в гемокультуре начинают лечение антимикотиком широкого спектра активности: каспофунгином, или амфотерицином В, или вориконазолом; флуконазол назначают только после идентификации грибов и определения чувствительности. Подобная тактика лечения обусловлена низкой долей выделения Candida albicans при фунгемии.

6. Препаратами выбора в лечении инфекций, обусловленных грамположительными бактериями, являются линезолид и ванкомицин. Не обосновано эмпирическое назначение ванкомицина, когда единственным симптомом является лихорадка.

7. Крайне важным в контроле над госпитальными инфекциями является соблюдение эпидемиологических мероприятий – это изоляция больных с полирезистентной микрофлорой, проведение курсов ПХТ в палатах, оснащенных адекватной приточно-вытяжной вентиляцией.

Сокращения, используемые в тексте

ЕК - E.coli и K. pneumoniae

EК, БЛРС - E.coli и K. pneumoniae с продукцией бета - лактамаз расширенного спектра

ДрЭн - другие энтеробактерии

РА - P. aeruginosa

ДрНФ – другие неферментирующие бактерии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Алехина Л.К., Клясова Г.А., Сперанская Л.Л. и др. Грамотрицательные бактериемии при нейтропении. Проблемы гематологии и переливания крови. 2002, N1, с.3

Байдильдина Д.Д., Солопова Г.Г., Масчан М.А., Шнейдер М.М., Хачатрян Л.А., Новичкова Г.А., Клясова Г.А., Масчан А.А. Катетерассоциированная фунгемия с поражением легких, вызванная Paecilomyces lilacinus, у 2 больных острым лейкозом. Гематология и трансфузиология. 2007, N4, c.42-46

Беденков А.В., Решедько Г.К., Кречикова О.И., Клясова Г.А. и др. Чувствительность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных из крови. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001, Том 3, приложение, с.9 Материалы IV Международной конференции МАКМАХ “Антимикробная терапия”

Веселов А.В., Страчунский Л.С., Мултых И.Г., Клясова Г.А. и др. Эпидемиология возбудителей кандидозов и их чувствительность к азолам: результаты исследования ARTEMIS Disk в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005, N1, c.25-33

Веселов А.В., Климко Н.Н., Кречикова О.И., Клясова Г.А. и др. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10000 штаммов дрожжевых грибов: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008, N10(4) c. 345-354

Виноградова М.А., Клясова Г.А., Михайлова Е.А., Устинова Е.Н., Савченко В.Г. Инвазивный аспергиллез легких у больных апластической анемией. Успехи медицинской микологии. 2006, том VIII, с.118-119

Виноградова М.А., Клясова Г.А., Трушина Е.Е., Устинова Е.Н., Михайлова Е.А. Инфекционные осложнения в дебюте апластической анемии. Гематология и трансфузиология. 2007, N4, c.16-21

Галстян Г.М., Городецкий В.М., Готман Л.Н., Гржималовский А.В., Клясова Г.А., Сперанская Л.Л., Тихонова Л.Ю., Каражас Н.В. Алгоритм диагностики поражений легких при депрессиях кроветворения. Пособие для врачей. М, 2001, МЗ РФ-ГНЦ РАМН, с.1-47


загрузка...