Индивидуализация реконструктивно-пластических операций в лечении злокачественных опухолей поверхностных локализаций (10.08.2009)

Автор: Дашкова Ирина Рудольфовна

Минимальное количество балов до операции составляло 4 балла, а максимальное – 16. После операции минимальное количество составляло 10 баллов, максимальное – 30 баллов. При всех вариантах выполненных реконструктивно-пластических операций произошло достоверное увеличение послеоперационного балла среднего уровня оценки качества жизни. Средний балл до операции составил 11,4±1,9, а через 1,5 года после операции – 23,1±2,5 (t=3,6; p<0,001).

Таким образом, судя по результатам этих сравнений можно уверенно утверждать, что после реконструктивно-пластических операций по поводу онкологических заболеваний произошло существенное изменение характера распределения оценок качества жизни – т.е. перераспределение оценок в сторону более высоких значений: низкие оценки «переходят» в средние, а средние – в высокие (до операции низкие оценки составляли 30%, средние – 70%, высокие – 0%. После операции низкие оценки составляли 0%, средние – 35%, высокие – 65%). Среднее улучшение «качества жизни» пациентов с онкологическими заболеваниями после операции по всем критериям претерпело примерно двукратное увеличение (рис. 6).

Рис. 6. Результаты комплексной оценки качества жизни пациентами до и после операции

(в баллах)

Анализ тестов, проведенных до и после лечения у 290 пациентов, свидетельствует, что одномоментное и радикальное проведение операций у онкологического больного позволяет устранить косметический изъян, минимизировать последствия хирургической травмы, создает позитивный эмоциональный настрой, повышает работоспособность.

Таким образом, кожно-пластические операции, проведенные одномоментно с удалением злокачественной опухоли не ухудшают, а улучшают отдаленные результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями кожи.

Предложенная классификация раневых дефектов диктует дифференцированный выбор рационального способа пластики. Ведущими критериями выступают распространенность процесса, локализация и анатомические особенности восстанавливаемой зоны.

Разработанные способы реконструктивно-пластических операций: встречными кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах, островковым кожно-жировым лобным лоскутом, трехлопастным скользящим лоскутом, свободная аутодермотрансплантация в сочетании с «круговым блоком» значительно упрощают технику операции, увеличивают процент приживления лоскутов, укорачивают продолжительность оперативного вмешательства, могут быть использованы в любых хирургических отделениях, их применение не требует дорогостоящего оборудования, специалистов-микрохирургов.

Частота послеоперационных осложнений после одномоментного удаления опухоли и реконструкции дефекта составила 20,2%, после отсроченной пластики – 33,9%. Эти данные указывают на целесообразность выполнения одномоментных пластических операций у онкологических больных.

Местные послеоперационные осложнения в виде частичной ишемии (25,4%), частичного некроза (17,9%) и полного отторжения лоскута (11,9%), отмеченные при использовании реконструктивно-пластических операций, обусловлены нарушением трофики трансплантата вследствие послеоперационного отека окружающих тканей, транспозиции и сдавления сосудистой ножки. Предложенные варианты реконструкции предпочтительны при пластических операциях у онкологических больных.

Методически правильно выполненные реконструктивные операции не являются препятствием для проведения комбинированного или комплексного лечения, а разработанные и апробированные методы надежного пластического восстановления раневых дефектов способствуют своевременному проведению противоопухолевой терапии.

Адекватное пластическое замещение раневых дефектов позволяет выполнить радикальные функционально-щадящие хирургические вмешательства. Пятилетняя и десятилетняя выживаемость после лечения больных меланомой кожи с I стадией заболевания составляет 92,9 и 85,2%; со II стадией – 81,7 и 74,5%; с III стадией – 55,3 и 44,3%, раком кожи – 95,4 и 94,2%.

Полноценная реконструкция дефекта тканей в 96,6% случаев обеспечивает полную социальную и трудовую реабилитацию, исключает стойкую инвалидизацию больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение кожной пластики оправдано при комбинированном и комплексном методах лечения; при этом хирургический этап лечения должен осуществляться сразу после проведения лучевой терапии, несмотря на наличие лучевой реакции кожи.

Для реконструкции дефектов кожи волосистой части головы и шеи целесообразно использование свободной аутодермотрансплантации, экспандерной дермотензии и комбинированной пластики.

Комбинированную пластику следует использовать при чрезвычайно широких границах поражения кожи с переходом на подлежащие ткани.

Пластическое закрытие послеоперационного дефекта допустимо без включения в кожно-жировой лоскут объемной подлежащей мышцы. При этом основание лоскута должно быть достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.

Для пластического закрытия дефектов носа следует использовать носогубные, парамедиальные и срединные лобные лоскуты; при выполнении одноэтапной восстановительной операции – использовать предложенный островковый лобный кожно-жировой лоскут. При поражении орбитальной области для замещения дефекта верхнего века предпочтительны ротационные и транспозиционные лоскуты с височной области и со лба, а для нижнего – с верхнего века. Реконструкцию нижней губы следует выполнять носогубным кожно-жировым лоскутом.

Необходим индивидуальный подход к выбору методики реконструкции дефекта в зависимости от локализации опухоли: на голени и предплечье – пластика встречными скользящими кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах. Для корректного планирования операции необходимо использовать ультразвуковые методы исследования предполагаемых донорских областей.

При локализации новообразования в области спины, передней грудной стенки, на бедре и плече оптимальна пластика серповидным кожно-жировым лоскутом, трехлопастным скользящим лоскутом; на стопе и кисти – лоскутом на питающей ножке («итальянская пластика»).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Дашкова И.Р. Сравнительный анализ способов закрытия дефектов кожи лица / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – М., 2002. – № 4. – С. 97.

Дашкова И.Р. Способ лечения келоидных рубцов / В.В. Позднякова, Л.Ю. Розенко, И.В. Барминова, И.Р. Дашкова, Ю.В. Пржедецкий // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения: сб. статей. – М., 2002. – С. 595–597.

Дашкова И.Р. Эстетические и функциональные аспекты свободной аутодермальной пластики / И.Р. Дашкова, Ю.В. Пржедецкий // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии: сб. статей». – М., 2003. – С. 164–168.

Дашкова И.Р. Метод пульсирующей дермотензии в хирургическом лечении меланомы кожи / И.В. Барминова, Ю.В. Пржедецкий, Ю.Н. Лазутин, И.Р. Дашкова, В.В. Позднякова, Е.И. Бражникова // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии: сб. статей. – М., 2003. – С. 160–164.

Дашкова И.Р. Встречные скользящие лоскуты как вариант пластического закрытия кожного дефекта в области конечностей / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций: сб. статей. – М., 2005. – С. 432–433.

Дашкова И.Р. Трехлопастные скользящие кожные лоскуты как вариант пластического закрытия обширных кожных дефектов туловища / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций: сб. статей. – М., 2005. – С. 433.

Дашкова И.Р. Неоадъювантная паратуморальная аутоплазмохимиотерапия в комплексном лечении больных меланомой кожи I–III стадий / В.В. Позднякова, И.Р. Дашкова // Аллергология и иммунология. – М., 2008. – Т. 9. – № 3. – С. 380–383.

Дашкова И.Р. Пластика кожных дефектов эпи- и субфасциальными островковыми лоскутами на перфорантных сосудах / О.В. Ляпичева, Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. – М., 2008. – С. 296–299.

Дашкова И.Р. Тактика хирургического лечения больных множественным базальноклеточным раком кожи / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. – М., 2008. – С. 325.

Дашкова И.Р. Меланома кожи: восемь вопросов и ответов / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова, Я.В. Дрейзина // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. – М., 2008. – С. 327–330.

Дашкова И.Р. Анализ показателей нейроэндокринного статуса у больных с одиночным и синхронным вариантами течения рака кожи / Е.М. Франциянц, И.Р. Дашкова, Ю.В. Пржедецкий, О.В. Мхитарьян, К.В. Макарова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. – М., 2008. – С. 406–412.

Дашкова И.Р. Одноэтапная ринопластика деэпидермизированным лобным лоскутом у больных раком кожи носа III–IV стадии / А.Н. Ирхина, И.Р. Дашкова // Сибирский онкологический журнал «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В. Васильева. №1. – 2009. – С. 82-83.

Дашкова И.Р. Кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах – вариант пластики дефекта в лечении больных злокачественными опухолями кожи конечностей / А.Н. Ирхина, И.Р. Дашкова // Сибирский онкологический журнал «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В. Васильева. №1. – 2009. – С. 84-85.

Дашкова И.Р. Комплексное лечение больных местно-распространен-ным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи / В.В. Позднякова, И.Р. Дашкова // Сибирский онкологический журнал «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В. Васильева. №1. – 2009. – С. 158-159.

Дашкова И.Р. Реконструкция дефекта кожи носа в хирургическом лечении злокачественных новообразований / И.Р. Дашкова, О.В. Ляпичева, О.Н. Мхитарьян // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. – М., 2009. – С. 214–217.

Дашкова И.Р. Клиническое применение способа пластического закрытия кожного дефекта конечностей путем перемещения скользящих кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах / И.Р. Дашкова, В.В. Позднякова // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. – М., 2009. – С. 223–228.

Дашкова И.Р. Способ пластического закрытия кожного дефекта волосистой части головы у больных с местно-распространенным раком III–IV стадии / И.Р. Дашкова, В.В. Позднякова // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. – М., 2009. – С. 218–222.

Дашкова И.Р. Способ реконструкции циркулярных дефектов туловища трехлопастными кожно-жировыми лоскутами / И.Р. Дашкова, А.Н. Ирхина // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. – М., 2009. – С. 213–214.


загрузка...