Научное обоснование и реализация лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с пролапсом гениталий (клинико-генетические аспекты) (10.07.2009)

Автор: Ящук Альфия Галимовна

Варикозная болезнь и геморрой отмечены у 30 (73,2%) больных, причем у половины из них проявления ДСТ были выраженными.

В исследуемой группе грыжи различной локализации в анамнезе были у 14 (39,8%) женщин, и ни у одной из группы пациенток без пролапса гениталий. Нефроптоз выявлен у 6 (28,6%) женщин с пролапсом гениталий после гистерэктомии с тяжелой степенью выраженности ДСТ. Гастроптоз в анамнезе имели 3 (7,32%) пациентки, двое из них с выраженными проявлениями ДСТ. Наличие спланхноптоза у больных ПГЭПГ положительно коррелирует со степенью выраженности ДСТ.

Характерную для ДСТ склонность к микроциркуляторной кровоточивости и легкости образования синяков отмечали 25 (61%) больных женщин. При сравнении групп по этим признакам выявлено достоверное отличие. Обращает на себя внимание то, что чем тяжелее была степень ДСТ, тем с большей частотой встречались геморрагические проявления.

При изучении акушерского анамнеза выявлено несколько закономерностей. Все женщины с ПГЭПГ были рожавшими, 80,5% из них имели 2 и более родов. Медиана количества родов - 2, максимальное количество родов - 4. Больные ПГЭПГ имели трое и более родов в анамнезе почти в 5 раз чаще, чем женщины без пролапса гениталий. Доказано, что чем выше паритет, тем выше вероятность развития генитального пролапса.

Разрывы промежности в родах имели 28 (68,4%) женщин, из них у 4 (9,8%) травмы возникали 2 раза, а у 2 (4,88%) имело место заживление швов на промежности вторичным натяжением. Отмечена отрицательная корреляция между травмами родовых путей в родах и сроком формирования ПГЭПГ (r=-0,22, p<0,05), т.е. чем чаще и тяжелее были травмы, тем раньше развивался ПГЭПГ.

При анализе особенностей течения беременности и родов у женщин с ДСТ и ПГЭПГ выявлено следующее. Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено у больных ПГЭПГ со средней и тяжелой степенью ДСТ в 4 (9,8%) и 8 (19,5%) случаях соответственно, у здоровых женщин – в 3 (15,8%). Преждевременные роды в анамнезе имели по одной женщине с легкой и средней степенью выраженности ДСТ и 2 (4,88%) пациентки с выраженной степенью ДСТ. У обследованных больных отмечалась тенденция к невынашиванию беременности. Самопроизвольное прерывание беременности на разных сроках беременности имели в анамнезе 14 (39,8%) пациенток с ПГЭПГ, и 2 (10%) здоровых женщин. Чем выраженнее были проявления ДСТ, тем чаще и разнообразнее были проявления невынашивания беременности. Анализируя продолжительность родов у исследуемых женщин с ПГЭПГ, мы отметили тенденцию к стремительным и быстрым родам, что является патогномоничным для ДСТ.

Наличие в анамнезе ОиВВПО у матерей и/или сестер имели 11 (28,3%) больных пролапсом гениталий: 4 (9,8%) с умеренной степенью выраженности ДСТ и 7 (17,1%) – с выраженными проявлениями ДСТ. У женщин с ПГЭПГ отмечено достоверное снижение уровня агрегации тромбоцитов со всеми индукторами и фактора Виллебранда, в сравнении с пациентками без пролапса гениталий (р<<0,05). Отмечено некоторое снижение уровня тромбоцитов у пациенток с пролапсом гениталий. Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, отрицательно коррелировала со степенью выраженности ДСТ (R=-0,332, p=0,034). Агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном 20 мг/мл, и уровень фактора Виллебранда ассоциированы с фактом легкого образования синяков у женщин с пролапсом гениталий (R=0,394, p=0,011) и (R=0,353, р=0,024) соответственно.

У пациенток с пролапсом гениталий выявлен достоверно высокий уровень экскреции оксипролина по сравнению со здоровыми женщинами. При оценке уровня экскреции оксипролина у больных с разной степенью ДСТ, отмечено увеличение его уровня в зависимости от выраженности ДСТ (рисунок 3)

Рис. 3 Уровень суточной экскреции оксипролина с мочой у здоровых женщин и пациенток с различной степенью ДСТ.

Чем выраженнее были проявления ДСТ, тем выше был уровень оксипролина в моче. Отмечена прямая корреляция степени выраженности ДСТ и уровня экскреции оксипролина (R=0,381, p=0,014).

Для поиска факторов, ассоциированных с развитием ПГЭПГ, нами была использована простая линейная регрессия. Выявленные в результате регрессионного анализа наиболее значимые по влиянию на возникновение ПГЭПГ факторы, такие как степень тяжести ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (1999) (р<<0.00001), возраст впервые возникшего пролапса гениталий (р<<0.00001), наличие пролапса гениталий до гистерэктомии (р=0,0015), раннее начало менопаузы (р=0,014), длительность постменопаузального периода (р=0,001), возраст на момент гистерэктомии (р=0,04), наличие в анамнезе пролапса гениталий у родственников первой степени родства (мать, сестра) (р =0,044), количество родов в анамнезе (р=0,03), наличие в анамнезе хронического кашля (р=0,0002), а также повышенный уровень экскреции оксипролина (р=0,000115) были взяты для дискриминантного анализа.

На основании этих факторов, с помощью дискриминантного анализа нами были получены две математические модели (линейные дискриминантные функции) (Лямбда Уилкса: 0.12316, при df=10,50, F = 35.537 p<<0.00001) в виде суммы произведений значений или кодов наиболее информативных из анализируемых признаков и коэффициентов:

Группа 1 (Р_116=1) = =P26*3.170+P37*0.320+P55*12.524+P81_2*3.783+P82*9.529+P86*0.697+ +P99*1.620+P100*0.462+P106*3.590-P114*0.667-63.365

Группа 2 (Р_116=2) =

=P26*8.538+P37*0.469+P55*18.414+P81_2*2.309+P82*12.869--Р86*2.551+P99*2. 063+P100*1.075+P106*5.599-P114*1.100-85.063,

где Р116 – вероятность возникновения ПГЭПГ (мало вероятное формирование ПГЭПГ кодировалось как 1, высокое – 2),

Р26 – это степень ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (1999): (отсутствие ДСТ – код 1, ДСТ легкой степени – 2, средняя степень – 3, тяжелая степень ДСТ – 4),

Р37 – значение уровня экскреции оксипролина (мг/сут),

Р55 – наличие в анамнезе хронического кашля (отсутствие – 1, наличие – 2),

Р81_2 – возраст впервые возникшего пролапса гениталий (лет) (код 1 соответствует возрасту до 25 лет, 2 – 26–30 лет, 3 – 31–35 лет, 4 – 36–40 лет, 5 – 41–45 лет, 6 – 46–50 лет, 7 – 51–55 лет, 8 – 56–60 лет, 9 – 61–70 лет, 10 – старше 71 года). При отсутствии десценции тазового дна на момент гистерэктомии необходимо использовать код 10.

Р82 – наличие пролапса гениталий до гистерэктомии (отсутствие пролапса кодировалось как 1, наличие – 2),

Р86 – наличие у родственников первого родства (мать, сестра) пролапса гениталий в анамнезе (отсутствие пролапса кодировалось как 1, наличие – 2),

Р99 – возраст начала менопаузы (лет),

Р100 – продолжительность менопаузального возраста (лет), если возраст детородный – 0,

Р106 – количество родов в анамнезе,

Р114 – возраст на момент произведения гистерэктомии (лет).

Для оценки вероятности формирования ПГЭПГ в полученные математические модели подставляются закодированные (типы кодировок представлены выше) данные обследования, анамнеза и объективного осмотра конкретной пациентки, которой показана гистерэктомия. Из полученных двух коэффициентов выбирается больший по значению. При получении большего значения в Группе 1 (значение Р116=1) – формирование ПГЭПГ мало вероятно, получение большего значения в Группе 2 (значение Р116=2) оценивается как высокая вероятность развития пролапса гениталий. С помощью предложенной математической модели все женщины без пролапса гениталий правильно отнесены в группу отсутствия ПГЭПГ (правильно диагностированных случаев 100%). 40 (97,56%) больных с ПГЭПГ правильно отнесены в группу с наличием ПГЭПГ. В целом было правильно диагностировано 98,36% случаев. Применение разработанного способа позволяет прогнозировать вероятность развития пролапса гениталий после гистерэктомии.

В настоящее время наиболее частым оперативным вмешательством в оперативной гинекологии является гистерэктомия. Показаниями к ее проведению являются: симптомная миома матки, эндометриоз, злокачественные образования половых органов, опущение и выпадение матки. Частота гистерэктомии среди всех гинекологических операций в Швеции составляет 38%, в США – 36%, в Великобритании – 25%, в России – 38%. Нетрудно предположить, что с увеличением числа гистерэктомий во всем мире, в том числе и в России, число пациенток с пролапсом гениталий после гистерэктомии будет возрастать (Баисова Э.И., 1999), при этом многие исследователи считают, что выпадение купола влагалища и недержание мочи связаны непосредственно с оперативным лечением, т.к. операция нарушает анатомические взаимоотношения, приводит к денервации мочевого пузыря и несостоятельности тазовой диафрагмы.

Одной из актуальных задач была оценка ближайших и отдаленных результатов гистерэктомии у женщин с высокой вероятностью развития ПГЭПГ и определение оптимального способа гистерэктомии (2 группа – 42 пациентки с признаками десценции тазового дна, которым планировалось проведение гистерэктомии).

Основными показаниями к гистерэктомии являлись следующие заболевания: множественная симптомная миома матки – у 42, причем у 3 из них миоматозная матка достигала размеров 16–18 недель беременности, у 1 сочеталась с опухолью яичника.

У всех пациенток при поступлении была диагностирована десценция тазового дна. Кроме явлений несостоятельности тазового дна, у 5 женщин выявлена – стрессовая инконтиненция мочи, у 4 – цистоцеле, у 18 – опущение стенок влагалища I–II степени, у 7 – энтероцеле. В результате расчета вероятности развития ПГЭПГ все пациентки проспективной группы вошли в группу вероятности 2, что трактуется как высокий риск развития ПГЭПГ.

При обследовании женщин проспективной группы мы выявили различные признаки ДСТ. По шкале степени выраженности ДСТ Буяновой С.Н. Смольновой Т. Ю. (1999), больные распределились следующим образом:

– пациентки с легкой (маловыраженной) степенью ДСТ – 11 (26,2%);

– средняя (умеренно выраженная) степень ДСТ – у 13 (31%);

– тяжелая (выраженная) степень ДСТ – у 18 (42,8%) пациенток.

При сравнении группы женщин, планируемых на гистерэктомию и пациенток с ПГЭПГ, по характеру соматической патологии, среднему возрасту на момент гистерэктомии, количеству родов, среднему весу новорожденных, наследственной отягощенности достоверных отличий не выявлено.

Всем женщинам проспективной группы была выполнена хирургическая коррекция различными методами в зависимости от клинической ситуации, прежде всего от степени ДСТ (таблица 1).

Таблица 1.

Виды оперативных вмешательств у женщин проспективной группы с разной степенью ДСТ.

Степень ДСТ Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень


загрузка...