Комбинированная пластика в лечении послеоперационных грыж брюшной стенки (10.07.2009)

Автор: Печеров Александр Андреевич

Таблица 15. Количество рецидивов после различных видов пластики с учетом и без учета бальной оценки.

Количество рецидивов Группы больных Всего

I II III

С учетом бальной оценки 0 1 1 2

Без учета бальной оценки 6 1 1 8

Итого 6 2 2 10

Анализ полученных результатов показал, что 8 больных с рецидивами приходится на контрольную группу, и 2 на группу где использовалась бальная оценка выбора способа пластики.

По срокам возникновения рецидива грыжи 7 человек (3,4%) от общего количества обследованных больных, отмечают появление рецидива в течении первого года после операции, 2 пациентов (1%) в промежутке от 1 года до 3 лет после операции, и 1 (0,5%) через 6 лет после проведенного оперативного лечения, таким образом основное количество рецидивов приходится на первый год после операции.

Всего нами выявлено 10 рецидивов заболевания из них было 4 мужчины и 6 женщин, при этом 8 (3,8%) в контрольной группе и 2 (1%) в группе с бальной оценкой.

В группе больных, которым выполнялась пластика без учета бальной оценки (108 больных) выявлено 8 рецидивов заболевания, что составило 7,4% от обследованных больных данной группы. При этом 6-и из них (5,6%) выполнялась пластика местными тканями, 1 (0,9%) комбинированная пластика край в край с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой, 1 (0,9%) комбинированная пластика с использованием металлических протекторов.

Из 8 больных контрольной группы с выявленными рецидивами было 3 мужчин и 5 женщин.

В группе больных, которым выполнялась пластика с учетом бальной оценки выявлено 2 рецидива заболевания, что составило 2% от обследованных больных (101) данной группы. При этом в группе больных, которым выполнялась пластика местными тканями рецидивов заболевания выявлено не было, а в группе с комбинированной пластикой край в край и полипропиленовой сеткой 1 рецидив (1%), и в группе где использовали комбинированную пластику с применением металлических протекторов 1 рецидив (1%).

Из 2 больных с выявленными рецидивами в группе с бальной оценкой был 1 мужчина и 1 женщина.

По виду выполненной пластики все больные с рецидивами распределились следующим образом: пластика местными тканями выполнялась 6 больным (2,8%) от всех обследованных больных, комбинированная пластика край в край с дополнительным укреплением полипропиленовой сеткой 2 (1%) больным и комбинированная пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки 2 (1%) больным.

Таким образом, важное значение в хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж передней брюшной стенки имеет индивидуальная оценка периоперационных критериев, основанная на тщательном дооперационном обследовании, адекватной предоперационной подготовке, с учетом функциональных нарушений, выборе способа анестезии, интраоперационной оценке морфологического состояния тканей грыжевых ворот и мероприятиях направленных на предупреждение послеоперационных осложнений. Предложенные нами комбинированные способы пластики с учетом бальной оценки этих периоперационных критериев позволят значительно улучшить результаты лечения послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки.

Выводы.

Проведенные экспериментальные исследования предложенных способов комбинированной пластики передней брюшной стенки с использованием металлических протекторов и полимерных трансплантатов показали, что при ушивании предложенными способами по сравнению с ушиванием узловыми швами уменьшается давление нити на ткани в 1,5 – 2 раза, что предупреждает развитие ишемии тканей, некроза и прорезывание швов.

Гистологическое изучение тканевой реакции на имплантацию полипропиленовой сетки «Линтекс» и «Surgipro SPMM» расположенной над апоневрозом, не выявило между ними существенных различий. Формирование соединительной ткани между филаментами сетки с полной их инкапсуляцией наступало к исходу 6 месяцев после операции.

Проведенные клинические исследования (данные КТ И МРТ исследования, данные морфометрии, размера грыжевых ворот, веса, возраста, функционального состояния дыхательной системы, сопутствующих заболеваний, длительности грыженосительства) позволили разработать балльную оценку этих критериев и выделить три группы больных: с отсутствием атрофии тканей; с незначительно выраженной атрофией; с выраженными рубцово–дегенеративным изменениями тканей брюшной стенки.

При суммарном количестве набранных баллов до 9 показана пластика местными тканями, от 10 до 18 показана комбинированная пластика местными тканями с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой, от 19 до 27 необходимо использовать комбинированную пластику с применением металлических протекторов и полипропиленовой сетки.

Для профилактики развития компартмент-синдрома у больных с количеством набранных баллов более 20 рекомендовано проведение назоинтестинальной интубации.

Применение бальной оценки периоперационных факторов риска в выборе способов пластики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки позволило снизить рецидив заболевания и улучшить результаты хирургического лечения.

Практические рекомендации.

Выбор металлических протекторов (спицы Киршнера или Илизарова), необходимо производить с учетом длины операционной раны. Спицы проводятся интрамускулярно под контролем руки снизу вверх, параллельно краю операционной раны и выводится на 1см выше и латерально от верхнего угла раны.

При комбинированной пластике первый ряд узловых швов накладывается на края апоневроза с захватом спиц, на расстоянии 1,5-2см друг от друга, с последующей фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом и дренированием раны по Ридону.

Бальную оценку следует проводить с учетом следующих параметров: 1 состояние тканей брюшной стенки по данным КТ и МРТ, 2 результаты морфологических и морфометрических исследований тканей грыжевых ворот, 3 размер грыжевых ворот, 4 вес больного, 5 возраст, 6 функциональное состояние дыхательной системы, 7 Сопутствующие заболевания, 8 длительность грыженосительства, с максимальным количеством баллов до 5.

Предоперационная подготовка должна включать в себя: ношение бандажа и дыхательную гимнастику от 2-х до 4-х недель, подготовку кишечника (за 5-7 дней до операции бесшлаковая диета, за двое суток до операции очистительные клизмы утром и вечером, за сутки до операции слабительные препараты).

В выборе анестезиологического пособия, больным с суммой набранных баллов свыше 10, целесообразно проведение комбинированной анестезии (сочетание эндотрахеального наркоза с перидуральным блоком).

В послеоперационном периоде удаление спиц производится на 7 сутки при отсутствии гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны.

Назоинтестинальный зонд удаляется на 3–5 сутки после операции при восстановлении моторики кишечника (самостоятельное отхождение газов, наличие стула).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Печеров А.А. Выбор анестезиологического пособия в лечении больших и гигантских послеоперационных грыж / Китиашвили И.З., Печеров А.А., Кучин Ю.В. // Общая реаниматология.-2008.- Том IV. №5.-С.75-78.

2. Печеров А.А. Комплексное обследование и предоперационная подготовка в лечении больших и гигантских вентральных грыж / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Китиашвили И.З., Лечиев И.У.// Вестник новых медицинских технологий.-2008.- Том XV. №1.-С.94.

3. Печеров А.А. Анестезиологические и хирургические аспекты вентропластики больших и гигантских грыж / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Китиашвили И.З., Лечиев И.У.// Вестник новых медицинских технологий.-2008.- Том XV. №1.-С.94-95.

4. Печеров А.А. Дооперационная КТ- и МРТ-диагностика в выборе способа пластики вентральных грыж / Печеров А.А., Кучин Ю.В.// Хирург.-2008.- №10.-С.33-35.

5. Печеров А.А. Комбинированная пластика в лечении послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки / Печеров А.А., Кучин Ю.В.// Хирург.-2008.- №10.-С.42-46.

6. Печеров А.А. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Печеров А.А., Егиев В.Н., Кучин Ю.В., Лечиев И.У.// Хирургия им. Н.И.Пирогова.-2009.- №3.-С.23-25.

7. Печеров А.А. Комплексное предоперационное обследование и подготовка геронтологических больных в лечении вентральных грыж брюшной стенки / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю.// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.-2009.- Том IV. №1.-С.54-56.

8. Печеров А.А. Сравнительная оценка ушивания лапаротомной раны при эвентрациях и релапаротомиях / Грященко О.В., Печеров А.А.// Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань.-1999.-С.165-169.

9. Печеров А.А. Сравнительная оценка ушивания лапаротомной раны / Грященко О.В., Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Печеров А.А.// Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань.-2000.-С.89-93.


загрузка...