Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора (10.04.2009)

Автор: Шаршаткин Алексей Вячеславович

ШАРШАТКИН Алексей Вячеславович

КЛИНИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА

14.00.41 – трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор Мойсюк Ян Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Каабак Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор Саитгареев Ринат Шакирьянович

Доктор медицинских наук Перлин Дмитрий Владиславович

Ведущая организация:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт

им. М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится «______»______________________2009 года в 15.00 час. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» по адресу: г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «______»______________________2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.055.01

доктор медицинских наук, профессор О.П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 80-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].

Одновременно с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров, например, в США их ежегодное количество не превышает 9000 [Cecka J.M., 2002]. Более того, за последние десятилетия в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происшествиями и другими несчастными случаями [New B., et al., 1994]. Таким образом, одной из основных проблем трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций, в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к использованию субоптимальных доноров, а также доноров-родственников и людей, не имеющих генетической связи с реципиентом [Delmonico F.L., Dew M.A., 2007; Manauis M.N., et.al., 2008].

История использования живых доноров (ЖД) берет свое начало с середины XX века, наиболее ярким по результативности примером является операция, проведенная J. Murray и J. Merril в 1954 г. в Бостоне [Merrill J., Murray J., et al, 1956; Moore F., Murray J, et. al., 1996]. Тогда была выполнена первая удачная родственная трансплантация почки между двумя идентичными близнецами, а реципиент прожил 8 лет и умер в связи с развившейся дисфункцией трансплантата [Murray J., 2001]. В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Б.В.Петровским 15 апреля 1965 года. В последующем подобные операции были успешно проведены академиком В.И.Шумаковым [Мойсюк Я.Г., 2001].

Только за 2002 год в Европе и США было выполнено более 26 000 трансплантаций почки, при этом годичная выживаемость трансплантатов составила 88% для трансплантатов от трупного донора, и 94% для почек, полученных от ЖД [Hattmann A., 2003]. Несмотря на значительное количество выполняемых трансплантаций почки, число пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) продолжает неуклонно расти. За период с 1990 по 2000 годы в США число пациентов в «листах ожидания» на пересадку почки увеличилось с 15000 до 60000 [Gjertson D.W., 2003; Cecka J.M., 2000], тогда как количество трансплантаций немногим превышает 15000 в год [Danovitch G.M., 2005]. По мнению экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран. Помимо возможности частичного решения проблемы дефицита трупных органов к основным преимуществам трансплантации от ЖД следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). При этом хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-ти летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, Meier-Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Kriesche H.U., Kaplan B., 2002].

Несмотря на проблему постоянно возрастающего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. Например, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5-10% от общего количества реципиентов по сравнению с почти 30% в Соединенных Штатах [Cecka J.M., 2005] и 45 % в Норвегии [Albrechtsen D., et al, 1992]. В Испании, стране, где проблема пересадки органов является частью государственной программы, количество трупных трансплантаций практически удовлетворяет потребность в проведении подобных операций. Этим объясняется использование ЖД не более чем в 5% случаев.

Использование трансплантатов, полученных от ЖД, объясняется, прежде всего, лучшими результатами. Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет по данным различных авторов от 8-10 до 10-14 лет в зависимости от степени совместимости и качества органа [Cecka, 2002]. Для почек, полученных от ЖРД, этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента по главному антигенному комплексу гистосовместимости (HLA) [Terasaki P.I., 2006]. Результаты использования трансплантатов, полученных от генетически несвязанных доноров, также намного лучше результатов трупной трансплантации, несмотря на большее количество несовпадений по системе HLA [Danovitch G. M., 2005].

С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 операций было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах трансплантации [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А.Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас. В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, что было отмечено в конце 80-х годов, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобных операций.

Таким образом, в конце 1990-х гг. в России сложилась ситуация, когда на фоне драматической нехватки трупных органов [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007] одним из доступных способов оказания помощи больным с терминальной стадией ХПН оказалась пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний мировой опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с использованием данного направления в России, остается дискутабельным. Основными спорными вопросами по-прежнему остаются аспекты селекции и подготовки потенциального донора, рационального использования современных методов диагностики, совершенствования хирургической техники и профилактики возможных осложнений.

Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.

Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на определение особенностей кровоснабжения почек у потенциальных доноров.


загрузка...