Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника (10.04.2009)

Автор: Рерих Виктор Викторович

** - P<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

В связи с этим исходно достигнутое исправление кифотических деформаций было малоэффективным, и в дальнейшем отмечено значительное ухудшение достигнутых результатов. У пациентов без остеопении величины достигнутой коррекции также значительно отличались по конечному результату: так, средние величины кифотической деформации составили 2,3±2,4 градуса, а индекса клиновидности 15,1±4,7%. Близкие к этим результатам были получены у 12 пациентов, которым дополнительно была выполнена остеопластика, хотя показатели Т-критерия у них были значительно ниже и указывали на наличие остеопороза (Т=2,5±1,4).

Следует отметить, что у пациентов, которым выполнили двухэтапнное оперативным лечение с формированием циркулярного костного блока, достигнутая коррекция деформации была устойчивой на всех сроках наблюдения, в том числе и в отдаленном периоде, даже несмотря на то, что в этой группе у 8 пациентов была выявлена остеопения (Т=1,9±0,3), а у 11 пациентов - остеопороз (Т =-2,4±0,4). Результаты лечения у данных пациентов мы расценивали как хорошие и удовлетворительные.

Следует отметить, что у 31 пациента вентральный спондилодез был выполнен эндоскопически. У этих больных в послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен, а результаты коррекции деформации были не хуже, чем при осуществлении вентрального этапа через торакотомию

Выполнение корпоропластики в условиях транспедикулярной фиксации, которую проводили, как правило, в начале одномоментной операции, у пациентов с повреждениями типа B позволяло достигать желаемой консолидации перелома и полного выздоровления пациента.

У 40 пациентов со взрывными переломами тел позвонков, сопровождавшихся критическими степенями смещения фрагментов в позвоночный канал, а также с повреждением заднего остеолигаментозного комплекса, был выполнен лигаментотаксис, что позволило скорректировать сужение позвоночного канала на 18%, с исходных 53,6±17,0% до 35,7±21,4% после выполнения вмешательства. При этом эффективность его оказалась ниже, чем предложенная и использованная нами технология ремоделирование позвоночного канала при лечении переломов типа А3.

Результаты хирургического лечение переломов типа C (16 мужчин, 9 женщин) представлены в табл. 7. Исходы лечения в общей группе больных были хорошие и удовлетворительные. Следует отметить, что в группе пациентов, которым был осуществлен только вентральный спондилодез, а также у двух пациентов после ламинарной фиксации, были получены лишь удовлетворительные результаты. Прямой зависимости исхода лечения от остаточной деформации во всей группе не отмечено. У трех больных, которым была выполнена ТПФ, в отдаленном периоде после операции (средний срок контрольного наблюдения 11,3±6,2 месяцев) выявлен перелом металлоконструкций, потребовавший их удаления, ввиду чего результаты были отнесены к удовлетворительным по всем трем показателям. Таким образом, в 3-ей подгруппе пациентов с повреждениями типа C общее количество хороших и удовлетворительных результатов, выраженное в процентах, составило 72% и 28% соответственно. Наилучшие результаты были получены у пациентов, которым были проведены двухэтапные вмешательства – у всех этих больных результаты были расценены, как «хорошие». Среди пациентов, которым выполняли только заднюю фиксацию (ламинарную и транспедикулярную) соотношение «хороших» и «удовлетворительных» результатов составило 58,3% и 41,7% соответственно. У пациентов, которым выполняли вентральный спондилодез, были получены лишь удовлетворительные результаты.

Таблица 7.

Результаты коррекции сегментарной посттравматической деформации у больных с повреждениями позвоночника типа C (n=25) (M±m).

Способ хирургического лечения Кифотическая деформация, градусы Индекс клиновидности, %

до операции после операции в отдаленном периоде до операции в отдаленном периоде

Транспедикулярная фиксация (ТПФ) (n=9) 12,1±6,2 3,7±5,6 */** 6,9±6,5 */** 28,8±12,0 21,0±8,2

Ламинарная фиксация (ЛФ) (n=3) 19,2±5,2 6,1±2,2 */** 8,1±1,3 */** 30,1±10,4 19,6±4,6

Бисегментарный вентральный спондилодез (БВС) (n=2) 9,4±5,3 1,3±0,9 */** 7,3±4,9 ** - -

Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (ТПФ+ВС) (n=1); ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (ЛФ+В С) (n=10) 19,3±9,8 3,0±2,7 */** 4,5±2,5 */** - -

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения;

** - P<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

На основе накопленного опыта лечения пациентов с неосложненными повреждениями грудопоясничного отдела нами был предложен ряд медицинских технологий, направленных на повышение качества и стандартизацию оказания специализированной хирургической помощи данным пациентам.

При потребности в хирургическом лечении пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков (типов A1, A2, A3, B1.2, B2.3 и C1) по универсальной классификации повреждений грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся переломом краниальной части тела позвонка и разрушением прилежащего межпозвонкового диска, нами предложены технологии моно- и бисегментарного спондилодеза, показанием к применению которых является разрушение межпозвонкового диска и разрушение тела позвонка от 30 до 75% от должной высоты тела позвонка, определенной по данным компьютерной томографии. Причем при переломах типов B и C по универсальной классификации, эта технология может быть применена в качестве одного из этапов оперативного лечения. Данная технология обеспечивает надежную первичную стабилизацию вентральной колонны позвоночника и профилактику ранних дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах. В случае обнаружения смещения дорсальных фрагментов тел позвонков из позвоночного канала при проведении вентрального спондилодеза при оперативном лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков мы дополнительно выполняли ремоделирование позвоночного канала согласно предложенной нами технологии.

Использование в показанных случаях технологии транспедикулярной либо ламинарной фиксации обеспечивает устранение деформации позвоночных сегментов, надежную первичную стабилизацию задней колонны позвоночника с восстановлением сагиттального баланса поврежденных сегментов при повреждениях грудных и поясничных позвонков, а также профилактику ранних дегенеративных изменений на смежных сегментах. В послеоперационном периоде применение технологии позволяет осуществить раннюю активизацию больных, адаптацию к вертикальному положению, ходьбе; в ряде случаев можно избежать использования дополнительной внешней иммобилизации. Данная технология используется как самостоятельно, так и в качестве дополнительной фиксации после выполнения вентрального спондилодеза.

При наличии у пациентов сниженной минеральной плотности костной ткани позвонков дифференцированное использование предложенных медицинских технологий, в том числе и их комбинация между собой, способствует восстановлению биомеханики позвоночника, профилактике ранних дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах.

Алгоритм лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника

Исходя из разработанных нами стандартов оказания специализированной хирургической помощи пациентам с травмой ГПО позвоночника и полученных результатов лечения нами был разработан алгоритм, предназначенный для стандартизации и выбора тактики лечения у пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника (рис. 4).

Рис. 4 Алгоритм лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника.

В представленном алгоритме не отражено применение ТПФ и остеопластики, которые могут быть эффективно применены у пациентов с переломами позвонков типа A2 в грудном и поясничном отделах позвоночника при наличии раскалывания тела позвонка во фронтальной плоскости и значительным смещением отломков кпереди.

В случае выявления у пациента повреждений позвоночника, сопровождающихся разрушением вентральной колонны на фоне исходно сниженной минеральной плотности костной ткани, и показаниях к хирургическому лечению, предпочтительным является использование двухэтапного оперативного лечения в объеме задней внутренней фиксации (ТПФ либо ЛФ) и вентрального спондилодеза. При нетолерантности пациента к данному объему хирургического вмешательства методом выбора будет являться транспедикулярная фиксация с остеопластикой тела поврежденного позвонка депротеинизированными костными трансплантатами и костным цементом.

В шестой главе рассмотрены вопросы разработки принципов оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника. Неизменная из года в год статистика травм позвоночника и постоянная потребность в лечении данной категории пациентов требует наличия решения ряда задач, направленных на оказание помощи таким пациентам. Среди этих задач приоритетными являются следующие:

Потребность в концентрации оказания ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с неосложненной травмой позвоночника в специализированном травматологическом стационаре, который имеет соответствующую материально-техническую базу для оказания специализированной медицинской помощи и укомплектован штатом квалифицированных хирургов-травматологов.

Возможность расширения материально-технической базы стационара для оказания специализированной помощи пациентам из соседних регионов.

Наличие современной диагностической базы, способной осуществлять все виды диагностических исследований.

Наличие производственной базы, обеспечивающей потребности травматологического стационара в необходимом инструментарии и металлоимплантах.

Стандартизация и алгоритмизация оказания специализированной медицинской помощи в условиях травматологического стационара для повышения эффективности лечения, четкого нормирования объемов оказания медицинской помощи в зависимости от нозологических форм и контроля медико-экономических показателей деятельности лечебного учреждения.

Решение поставленных задач привело к созданию на базе Новосибирского НИИТО специализированного регионального вертебрологического центра, способного осуществлять полный цикл лечебно-диагностических мероприятий для оказания помощи пациентам с травмой позвоночника. За время существования центра нами были выработаны лечебно-диагностические методики, которые в соответствии с приказом Минздрава России № 140 от 20.04.1999г. «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы» легли в основу предложенных нами стандартов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, утвержденные Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Данные стандарты сформулированы на основе нозологических форм согласно МКБ-10, с учетом локализации повреждений позвоночника и возможного наличия осложнений, подлежащих лечению в стационарных условиях, а также показателей объема медицинской помощи данным пациентам. По каждой однородной клинико-диагностической группе выделены следующие медико-экономические показатели:

обязательный клинико-диагностический минимум обследований;

дополнительные клинические и лабораторные исследования;

минимально необходимые в процессе лечения медикаменты, расходные и перевязочные материалы, одноразовый инструментарий и т.д.;

виды хирургических вмешательств и манипуляций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итогом настоящей работы явилась алгоритмизация лечебного процесса у пациентов с неосложненной травмой шейного и грудопоясничного отделов позвоночника. Сочетание в рамках модели вертебрологического центра возможностей разработки оригинального инструментария и реализации медицинских технологий на основе предложенных лечебно-диагностических алгоритмов осуществления лечебного процесса у пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника обеспечивает стандартизацию и оптимизацию оказания специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших, что позволяет получить значимый лечебный и социальный эффект.


загрузка...