Коррекция гомеостаза при хирургическом лечении тяжелых форм язвенного колита (10.04.2009)

Автор: Хачатурова Эльмира Александровна

Послеоперационный койко-день у больных язвенным колитом

Группы Госпитальная диета Энтеральное питание

1 Гормонозависимая

n=16 18,33 ± 1,63

n=9 15,75±1,14

2 Гормонорезистентная

n=83 27,95±2,03

n=41 18,5±1,39 р**

3 Кровотечение n=37 27,75±2,66

n=19 20,16±1,3 р*

4 Перфорация n=17 31,0±2,66

n=6 27,3±4,33

5 Токсическая дилатация n=19 27,38±2,89

N=10 20,8±4,00

Р* < 0,05; Р** < 0,01 при сравнении группы энтерального питания с госпитальной диетой

Проведен анализ течения раннего послеоперационного периода у больных язвенным колитом. Летальность при перфорации толстой кишки достигала 47,05 % – из 17 больных умерло 8. При токсической дилатации летальность составила 5,2%, из 19 больных умер один, а при кровотечении летальность - 8,1%, из 37 больных умерло 3. При неэффективности консервативной терапии летальность составила 1,01%, из 99 умер 1 пациент.

Летальность в различных группах больных язвенным колитом по годам представлена в таблице 8.

Таблица 8

Летальность у больных язвенным колитом с 1990-2008гг

Группы 1990-1995 1996-2000 2001-2008

Всего Лет.% Всего Лет.% Всего Лет.%

Гормонорезистентная

n=83 19 - 13 - 51 -

Гормонозависимая

n=16 5 1 5 - 6 -

Перфорация n=17 7 3 4 2 6 2

Токсическая дилатация n=19 3 - 6 1 10 -

Кровотечение n=37 14 3 11 - 12 -

Летальность % 48 14,58% 39 10,25% 64 2,35%

За последние 5 лет (2001 – 2008) благодаря совершенствованию хирургической техники и тактики, а также анестезиологическому обеспечению больных язвенным колитом летальность удалось значительно снизить. При неэффективности консервативной терапии и плановых операциях в гормонорезистентной и гормонозависимой группах больных, несмотря на высокую степень риска, летальных исходов не было. При кровотечении из толстой кишки и токсической дилатации летальных исходов также не отмечено. В группе больных с перфорацией умерло 2 пациента.

Общая летальность по годам снижалась с 14,58 % (1990-1995) до 10,25 % (1996 по 2000) и до 2,35% (2001 – 2008).

Выводы:

1. Выявленные нарушения гомеостаза на всех этапах хирургического лечения у больных язвенным колитом зависят от степени метаболических сдвигов, обусловленных изменениями в системе белкового, липидного, углеводного обменов. В раннем послеоперационном периоде метаболические нарушения усугубляются присоединением полиорганной дисфункции (увеличение токсических метаболитов, мочевины, амилазы, глюкозы с одной стороны и дефицит висцеральных белков, холестерина, липопротеинов - с другой).

2. Операционно-анестезиологический риск у больных с тяжелыми формами язвенного колита связан с гиперпродукцией токсических метаболитов, синдромом «низкой вязкости крови», высокими уровнями короткоцепочечных жирных кислот, внутриклеточной гипергидратацией и катаболической направленностью процесса. По разработанной классификации самый высокий риск отмечен при перфорации кишки - 4,08 балла, при кровотечении - 3,71 балла, токсической дилатации - 3,68 балла. Более низкий риск при гормонорезистентной - 3,08 балла и гормонозависимой форме - 3,17 балла.

3. Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и способ тотальной внутривенной анестезии с применением оксибутирата натрия является методом выбора при перфорации, массивной кровопотере и способствует снижению операционно-анестезиологического риска при индексе в 4,08 и 3,71 балла, так как позволяет стабилизировать гемодинамику и улучшить состояние окислительно-восстановительных процессов на этапе операции.

4. Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной седацией пропофолом и мидазоламом позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений в группе больных со стабильной гемодинамикой при индексе 3,71 балла и 3,17 балла, создает многоуровневую защиту для снятия операционной и послеоперационной боли, способствует восстановлению функциональной активности кишечника, оптимизирует функцию дыхания.

5. Применение программы инфузионно-трансфузионной терапии у больных язвенным колитом, с помощью коллоидов на основе желатина и кристаллоидов в соотношении 1:1 на этапе операции, является методом выбора при высокой степени операционно - анестезиологического риска (при индексе 4,08 и 3,71 балла), позволяет стабилизировать систему гомеостаза, волемические показатели, улучшить реологические свойства крови.

6. Парентеральное питание в послеоперационном периоде должно проводиться с учетом изменения трофического статуса при энерготратах 25 ккал/кг/сутки концентрированными аминокислотным смесям из расчета 100 мл/кг массы тела в сутки.

7. Наиболее рациональной тактикой при не осложненном течении послеоперационного периода - применение энтерального питания гиперкалорическими смесями, которое способствует уменьшению катаболической направленности процесса, восстановлению функциональной активности кишечника, снижению обьема инфузионно-трансфузионной терапии до 50 - 40 мл/кг.

8. Зондовое питание гиперкалорическими смесями – метод выбора при осложненном течении язвенного колита, способствует более ранней стабилизации белкового и липидного обменов. При нарушении углеводного обмена, высоком индексе массы тела применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет дифференцированно подходить к выбору энтерального питания, где преимущество на стороне смесей с низким гликемическим индексом (Диазон).


загрузка...