ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ (10.04.2009)

Автор: Базин Игорь Сергеевич

23 больным мы определили уровень СЕА и СА 19-9 до начала лечения. У 13 позитивный уровень СЕА (56,5%) и у 7(30,4%) повышен уровень СА 19-9.

Всего проведено 173 терапевтических цикла химиотерапии. В среднем больные получали по 4 курса химиотерапии. Лечение больные переносили удовлетворительно, редукция на 25% доз химиопрепаратов не потребовалась, а отложить начало очередного курса химиотерапии по медицинским показаниям пришлось 9 раз (5,2%).

Токсичность данного режима была оценена у 37 больных. В основном была отмечена токсичность 1-2 степеней.

Характеризуя побочные эффекты, связанные с инфузиями канглайта в течение 42 дней, отметим их крайнюю редкость. Токсические флебиты 2 степени развились у 2 пациентов, также как и гипертермия -2 больных, рвота 1 степени у 5 пациентов. Предварительное введение канглайта до химиотерапии не усилило токсичность стандартного для терапии рака желудка режима ELF.

Гематологические осложнения были наиболее частыми. Анемия развилась у 13,5% пациентов. Нейтропения, наиболее весомое проявление гематологической токсичности, отмечена у 37,8% больных, в том числе 3-4 степени в 21,6%. Тромбоцитопения 1-2 степени зафиксирована у 6 больных 16,2%, 3 степени у одного. Гематологические осложнения были кратковременными и не влияли на лечение.

Резюмируя переносимость комбинации ELF+КАНГЛАЙТ, отметим безопасность введения канглайта (практически без осложнений при дозе 200мл в сутки). Основные осложнения программы ELF – нейтропения и лейкопения наблюдались у трети больных. Не было фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений. Восстановление гемопоэза происходило к началу очередного цикла химиотерапии.

К началу лечения 36 пациентов имели симптомы заболевания. Динамика семиотики прослежена у всех больных. Добиться контроля над симптомами заболевания удалось у 61,1% пациентов, имевших симптомы болезни (у 22 из 36).

Эффективность комбинации 27,8%, стабилизация 41,7%, контроль болезни 69,5%.

Рисунок № 4. Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость больных, получавших ELF + канглайт.

Медиана выживаемости без прогрессирования составила 5 месяцев, а медиана общей выживаемости составила 9,1 месяцев, что несколько выше, чем при применении режима ELF без канглайта 7,5 месяцев (собственные данные – исторический контроль) (рисунок 4).

Одногодичная выживаемость составила 33,3%, выживаемость 2 года 11,1%.

Заканчивая, изложение результатов этого раздела, остановимся на иммуномодулирующем действии канглайта.

CD3+ Т-лимфоциты до начала лечения были снижены 56,8%, после терапии 60,8% (норма 60-75%). CD4+ Т-хелперы/индукторы до лечения 43%, после 43,7% (норма 35-46%). CD8+ Т-супрессоры до лечения 28,4%, после 24,5% (норма 25-30%). Соотношение CD4+/CD8+ до лечения 1,25%, после терапии – 3,13%. CD5 Т-лимфоциты, CD50-молекула адгезии, CD45RA-В-лимфоциты, Т—лимфоциты, NK-клетки, CD5, CD7 Т-лимфоциты, NК-клетки, CD 95 антиген, опосредующий апоптоз, оставались в норме после лечения.

Нам представляется особенно важным повышение после лечения таких показателей, как соотношение CD4+/CD8+, CD50, CD95.

В подгруппе больных леченных без эффекта оказались сниженными следующие показатели: CD3+, CD4+, CD5+, CD8+, CD95+, CD50+, CD4+/CD8+.

Обсуждение результатов лечения больных метастатическим раком желудка

В своей работе мы изучили четыре комбинации, применяемые при лечении больных с распространенным раком желудка. В состав лечебных режимов входили, как широко и давно используемые препараты (5 фторурацил, цисплатин), так и препараты которые только начинают входить в состав схем химиотерапии мРЖ (S1, доцетаксел, канглайт).

Прежде всего, на себя обращает внимание тот факт, что вне зависимости от режима химиотерапии у большинства пациентов, получавших лечение по поводу диссеминированного РЖ, мы регистрировали выраженный симптоматический эффект (таблица № 5).

Таблица № 5.

Симптоматический эффект от химиотерапии у больных мРЖ

CF CS1 DCF ELF + канглайт

82,3% 88% 78,1% 61,6%

Это важный аргумент в пользу проведения лекарственного лечения у больных метастатическим раком желудка.

В нашем исследовании объективный ответ был зарегистрирован в диапазоне от 27,8% до 41,6%. Стабилизация встречалась, при всех исследованных режимах около 40% (38,6-44,4%). Контролировать болезнь удалось у 69,5-86% больных, в зависимости от предложенной комбинации химиотерапии (таблица № 6).

Таблица № 6.

Результаты лечения больных раком желудка

CF CS1 DCF ELF + канглайт

Объективный ответ % 38,6 30,7 41,6 27,8

Стабилизация % 39,1 42,3 44,4 41,7

Прогрессирование % 20,4 26,9 14 30,5

Контроль болезни % 79,5 73 86 69,5

Время свободное от прогрессирования (мес.) 5,6 3,9 6,65 5

Медиана выживаемости (мес.) 9,4 8,6 11,6 9,1

Выживаемость 1 год % 45,8 28,5 50,9 33,9

Выживаемость 1,5 года % 31 8 40 11,1*

* выживаемость 2 года

Современная переоценка эффективности режима СF при метастатическом раке желудка по принципам GCP позволяет с уверенностью высказаться в пользу сохранения комбинации в современном арсенале средств для лечения этого заболевания. Простая и недорогая схема терапии контролирует болезнь почти у 80% пациентов, 43,4% больных прожили более года. Токсичность комбинации вполне переносимая. Контингент пациентов по распространенности был тяжелым, метастазы до лечения диагностированы у 100% и у 60% помимо метастазов не был удален первичный очаг.

Во втором, изученным нами режиме 5 фторурацил был заменен на оральный фторпиримидин S-1. Этот препарат уже многие годы, основной в Японии и других азиатских странах для терапии диссеминированного рака желудка.

В нашей работе комбинация S-1 и цисплатина привела к эффекту – 30,8%. Наименьшей среди изученных режимов была медиана общей выживаемости - 8,4 месяца. Однако контроль болезни составил 73,1%.

Мы объясняем худшие результаты нашего исследования комбинации S-1 + цисплатина неблагополучной когортой больных – низкодифференцированная аденокарцинома в 46%, неудаленная первичная опухоль в 69%, более двух зон метастазирования у 76,9%. Кроме того, известно, что в Азии преобладает кишечная форма рака желудка (по классификации Lauren). Этот вариант аденокарциномы более дифференцирован, развитию опухоли предшествует атрофия слизистой, кишечная метаплазия. Этот вариант связан с инфицированностью Helicobacter pylori. Диффузная форма чаще регистрируется у молодых людей, морфологически менее дифференцированная, типичным является инфильтрация подслизистого слоя стенки желудка (способствует раннему лимфогенному метастазированию), контактное распространение по стенкам желудка и за ее пределами. Характерно преобладание этой формы в проксимальных отделах желудка. Именно эта форма рака распространена в России и Европе. Возможно биологическая и морфологическая разница РЖ в Японии и России главная причина более высоких результатов эффекта S1 в азиатских странах.


загрузка...