Совершенствование организации и управления региональной стоматоло-гической службой на основе мониторинга и ситуационного моделирования (10.03.2009)

Автор: Трифонов Борис Васильевич

Качество лечения в стоматологии характеризует показатель соотношения вылеченных зубов к числу удаленных. Изучение показало, что в Белгородской области (в 2006 г.) соотношение вылеченных зубов составило 3,1:1. В Губкинском районе этот показатель высокий и составил 5,3:1 в Прохоровском районе 2,3:1. В г. Белгороде соотношение вылеченных к числу удаленных зубов составило 3,4:1. Соотношение вылеченных к числу уделенных зубов у жителей большинства сельских районов области ниже, чем в городах, это указывает на низкую доступность стоматологической помощи жителям села, высокой патологической пораженности зубов, а также свидетельствует о высокой нуждаемости населения в протезировании.

В структуре заболеваемости по обращаемости к врачам стоматологического профиля наибольшую долю составил кариес и его осложнения (95,9%), заболевания тканей пародонта составляли 3,2% и заболевания слизистой оболочки полости рта – 0,9%. В сельских районах были отмечены более высокие показатели обращаемости населения по поводу осложненного кариеса. Соотношение числа удаленных зубов к числу вылеченных у жителей большинства сельских районов ниже, чем в городах. Это свидетельствует о высокой патологической пораженности зубов, что связано с низкой доступностью стоматологической помощи жителям села.

Качество и объемы работы в стоматологии определяются кратностью посещений больными врачей стоматологического профиля. Кратность посещений – это соотношение числа всех посещений к числу первичных посещений. Проведенный анализ отчетных данных Минздрава РФ показал, что в Белгородской области кратность посещений населения к врачам стоматологического профиля составила 2,14 , что ниже, чем в целом по РФ (2,65) и по ЦФО (2,72). Колебание этого показателя в субъектах РФ составило 3,3 раза.

Частота и кратность посещений в стоматологии также связана с использованием врачами новых организационных технологий, при этом внедрение передовых технологий сдерживается регрессивной формой отчетности не за объемы работы в УЕТ, а за число посещений.

Плановая санация зубов и полости рта является основой профилактической работы в стоматологии. Анализ посещаемости (по отчетным данным) врачей стоматологического профиля Белгородской области показал, что удельный вес посещений с профилактической целью к числу всех посещений составил 21,3%.

По данным отдела лицензирования медицинской деятельности в Белгородской области (в 2006 г.) насчитывалось более 100 частных стоматологических структур (отделений, кабинетов), которые размещены в городах области и в районных центрах. Сеть частных стоматологических структур широко внедрена в г. Белгороде. В городе имеются частные стоматологические отделения, открыты централизованные частные зуботехнические лаборатории. Активное развитие сети частных стоматологических платных отделений и кабинетов несколько снижает обращаемость за стоматологической помощью в государственное стоматологические учреждения.

Важно указать на то, что первичной профилактикой стоматологических заболеваний и плановой профилактической работой частные стоматологи не занимаются. Следует решить вопрос регламентации отчетно-учетной документации частнопрактикующих структур. Отсутствие официальной отчетности негосударственных структур в стоматологической службе не позволяет определить объем их работы.

Анализ статистических данных профилактической и лечебной работы врачей стоматологического профиля в Белгородской области свидетельствует в основном о плохой организации и низком качестве лечебно-профилактической помощи населению. Основная направленность в стоматологии на лечебную работу не способна обеспечить снижение стоматологической заболеваемости. Требуются новые модели взаимоотношений в стоматологической службе, регулирующие рациональное использование специалистов с высшим и средним образованием.

Следует отметить, что почти каждый второй врач стоматологического профиля в Белгородской области является по специальности зубным врачом, получившим профессиональную подготовку в системе среднего медицинского образования. При этом около 30% кадрового состава врачей государственного сектора стоматологии представлено лицами пенсионного и предпенсионного возраста, причем среди зубных врачей их явное большинство.

В организации труда стоматологов и зубных врачей имеется целый ряд недостатков и нерешенных задач, определяющих неудовлетворенность их трудом. Труд специалистов с высшим образованием (стоматологов) и со средним образованием (зубных врачей) мало, чем отличается. Остается нерешенным вопрос рационального использования этих специалистов в соответствии с их профессиональными знаниями и навыками.

Слабым звеном в стоматологии является недостаток медицинских сестер, отсутствие у них специальных знаний и навыков, что ведет к нерациональному использованию труда стоматолога и негативно сказывается на качестве стоматологических услуг. Изучение организации и затрат рабочего времени стоматологического персонала свидетельствует о том, что труд врачей и медицинских сестер на стоматологическом приеме используется нерационально.

В последнее время в стоматологии врач-стоматолог выполняет практически большую часть лечебных и профилактических процедур. Главные резервы повышения эффективности использования трудовых ресурсов кроются в освобождении врачей от большого количества технико-вспомогательных манипуляций. В стоматологии сложилась самая неблагоприятная ситуация. Здесь отмечается большая загруженность врачей различными элементами неквалифицированного труда на фоне явно недостаточного участия медицинских сестер во вспомогательной работе.

Следует отметить дефицит обеспеченности ЛПУ младшим медицинским персоналом в стоматологии, в связи, с чем их функции зачастую вынуждены брать на себя медицинские сестры. Задача рационального использования специалистов со средним медицинским образованием в стоматологической службе в нашей стране до настоящего времени еще не получила должного решения.

Обеспеченность и укомплектованность медицинскими сестрами в государственных стоматологических учреждениях крайне низкая. На 3 врача-стоматолога на терапевтическом приеме в городе приходится одна медицинская сестра. На селе врачи-стоматологи зачастую работают без медицинских сестер.

Повышение качества и эффективности работы в стоматологической практике возможно лишь при условии рационального использования медицинских знаний и навыков врачей-стоматологов и специально подготовленного среднего звена стоматологического профиля.

Более качественное и эффективное оказание стоматологической помощи населению требует передачи ряда функций врачей-стоматологов среднему медицинскому персоналу (СМП). Расширение функций среднего медицинского персонала позволит повысить производительность труда врача, улучшить качество его работы, увеличить объем профилактических и диспансерных мероприятий. За рубежом давно уже практикуется не только соотношение врачей и СМП1:1, но даже 1:2 при так называемом бригадном методе обслуживания пациента (стоматолог и помощник), что позволяет весьма рационально и целесообразно использовать труд не только врача, но и его помощников, а значит, работать более эффективно. Соотношение 1 стоматолог и 1 средний медицинский работник должно уже сейчас повсеместно быть реализовано в нашей стране, в связи с чем следует практиковать передачу части функций стоматолога среднему медицинскому персоналу.

Нами были проведены социологические опросы врачей и медицинских сестер стоматологических кабинетов в ЛПУ пяти базовых территорий (Москва, Тверь, Белгород, Самара, Московская область). При этом 8,1% стоматологов указали, что их профессиональные знания не востребованы; 36,5% респондентов не были удовлетворены своей работой; в то же время 58,6% медицинских сестер стоматологического кабинета отметили, что им приходится периодически выполнять несвойственную их квалификации работу, на которую у них уходит почти половина рабочего времени. Проведенное изучение показало, что требуется дифференциация функциональных обязанностей стоматологов и зубных врачей.

Следует отметить, что до настоящего времени не определены функциональные обязанности врача стоматолога и зубного врача, в условиях работы в поликлинике они выполняют одни и те же функции. Проведенные нами социологические опросы стоматологов подтверждают наличие этого факта. Так, 53,6% респондентов указали на эту несправедливость, 8,1% стоматологов считали, что их профессиональные знания не востребованы. В то же время 83,1% респондентов считали, что для выполнения их работы требуется высшее образование; 15,7% считали, что достаточно специальной подготовки и 1,2% затруднялись с ответом.

Врачами стоматологами были высказаны предложения по разделению труда стоматолога и зубного врача. Более половины стоматологов (54,2%) считали, что зубного врача целесообразно использовать в качестве помощника стоматолога; 1/3 респондентов отметили, что в лечебно-диагностическом процессе в стоматологии следует использовать только специалиста с высшим образованием; при этом половина опрошенных указали на целесообразность привлечения зубных врачей к самостоятельной профилактической работе, в частности, как гигиениста стоматологического, 1/6 часть опрошенных склонялась к тому, что стоматолог должен вести прием больных с более сложной патологией. Следует более четко разделить функции врачей с высшим и средним медицинским образованием в стоматологии и др.

Социологические опросы стоматологов подтвердили неопределенность в использовании среднего медицинского персонала в стоматологии: медицинские сестры не имеют специальной подготовки и не готовы к выполнению определенных самостоятельных разделов работы. В то же время зубные врачи (специалисты со средним образованием) чаще выполняют те же функции, что и врачи стоматологи. Вышесказанное свидетельствует о необходимости разделения функциональных обязанностей медицинских работников в стоматологии.

На вопрос «Какое образование нужно иметь для выполнения обязанностей медицинской сестры в стоматологических учреждениях?» ответы респондентов сложились следующим образом. Большинство медицинских сестер (70,1%) считали, что после базового среднего медицинского образования необходима первичная специализация по стоматологии; 18,2% респондентов ответили, что знаний медицинского училища (колледжа) вполне достаточно; 3,8% ответили, что необходимы курсы усовершенствования и 2,6% опрошенных указали, что их работа не требует специального образования и достаточна самостоятельная подготовка и др.

На недостаток знаний медицинских сестер в деле профилактики стоматологической патологии указывают результаты социологических опросов. Только 77% медицинских сестер ответили, что они могут самостоятельно оценить гигиеническое состояние полости рта пациента.

На вопрос «Имеете ли Вы в течение рабочего дня время на самостоятельную работу с пациентами?» 51,9% ответили положительно. На вопрос «Может ли медицинская сестра проводить индивидуальную работу с пациентами» были получены следующие ответы: да, если для этого выделить время в течение рабочего дня – 33,8%; да, если будет проведена специальная подготовка – 50,6%; нет, так как в целом знания по стоматологии минимальные – 2,6%; затрудняюсь ответить – 13%.

Проведенные нами социологические опросы свидетельствуют о том, что медицинские сестры, работающие в стоматологических кабинетах, зачастую не удовлетворены возложенными на них функциональными обязанностями, считают возможным в большей мере привлекать их к самостоятельной работе с пациентами, и видят необходимость повышения своих профессиональных знаний в этом направлении.

Социологические опросы стоматологов, касающиеся оценки профилактической работы показали, что большинство респондентов (88%) указали на необходимость обучения населения вопросам профилактики стоматологических заболеваний. При этом 69,9% стоматологов указали, что у них нет времени на проведение профилактической и санитарно-воспитательной работы с пациентами; 26,5% отметили, что такое время есть, но в ограниченном количестве и 3,6% считали, что для этой работы времени достаточно.

Проведенные социологические опросы выявили плохую информированность населения о профилактике стоматологических заболеваний и низкую заинтересованность врачей в реализации профилактической работы. Удовлетворение информацией от врача и среднего медицинского работника по поводу личной гигиены полости рта получили только 51,4% респондентов, не были удовлетворены 28,0% и частично удовлетворены 20,6%.

Результаты социологического исследования свидетельствуют о необходимости усиления профилактической работы в стоматологии, повышения валеологической грамотности населения в сохранении своего стоматологического здоровья. Эти задачи следует решать гигиенистам стоматологическим.

Следует отметить, что при переходе от экстенсивного развития здравоохранения к интенсивному повышение качества стоматологической помощи невозможно без внедрения новых организационных форм и технологий работы врача. Соотношение врачебного и сестринского персонала стоматологии должно быть нацелено на увеличение последнего. Необходим профессиональный рост среднего медицинского персонала в стоматологии, активизация внедрения новых должностных категорий СМП (гигиенист стоматологический и «ассистент стоматологический»).

Современные модели использования среднего медицинского персонала в стоматологии

Результаты проведенных нами социологических исследований свидетельствуют о необходимости усиления профилактической работы в стоматологии, повышения мотивации населения в сохранении своего стоматологического здоровья. Эти задачи следует решать гигиенисту стоматологическому.

Приказом Минздрава РФ № 33 от 6 февраля 2001 г. «О введении специальности – стоматология профилактическая» в номенклатуру специальностей был введен гигиенист стоматологический.

Белгородская область была одной из первых территорий, в которой в условиях эксперимента сразу после выхода приказа Минздрава РФ № 33 (в 2001 г.) нами была осуществлена апробация организационных форм работы «гигиениста стоматологического». Был организован кабинет гигиены полости рта на базе областной стоматологической поликлиники № 1 в г. Белгороде. Разработано положение о кабинете гигиены полости рта, функциональные обязанности гигиениста стоматологического, технологии его трудового процесса, определены характер и объем работы.

Нужно изменить структуру профилактической работы в стоматологии, направив ее в сторону предупреждения стоматологических заболеваний, шире внедрять индивидуальную профилактику. Следует шире внедрить гигиениста стоматологического, подготовку которого можно осуществлять из зубных врачей.

Эффективность работы гигиениста стоматологического подтверждается результатами социологических опросов пациентов, посетивших кабинет профилактики и гигиены полости рта, организованного в областной стоматологической поликлинике № 1 г. Белгорода. Социологические опросы подтвердили медицинскую эффективность профилактической работы гигиениста стоматологического. Почти все пациенты в полной мере были удовлетворены информацией, полученной от гигиенистов стоматологических по гигиене полости рта. Все опрошенные организаторы здравоохранения в стоматологии оценили и одобрили эту форму работы, отметили актуальность и важность работы гигиенистов стоматологических в деле профилактики и гигиеническом воспитании населения, особенно детей.

К сожалению, привлечение специалистов со средним медицинским образованием к активному участию в стоматологической помощи населению до настоящего времени еще не получило должного решения в нашей стране.

В процессе организационного эксперимента нами была апробирована организационно-функциональная модель работы стоматолога и «ассистента стоматологического» в государственной стоматологической поликлинике. Экспериментальной базой по отработке организационных форм работы стоматолога со стоматологическим ассистентом являлась областная стоматологическая поликлиника №1 г. Белгорода. В условиях эксперимента были отработаны организационные формы работы стоматолога и «ассистента стоматологического», разработаны положения и их функциональные обязанности.

За 2 года исследования в условиях эксперимента (работа врача с «ассистентом стоматологическим») обратились за стоматологической помощью 1535 пациентов.

По результатам проведенного нами исследования были разработаны:

- квалификационная характеристика ассистента стоматологического;

- алгоритм трудовых затрат ассистента стоматологического.


загрузка...