Хирургическое лечение резистентных и осложнённых форм язвенного колита (10.03.2009)

Автор: Костенко Николай Владимирович

Среди 25 больных с кишечными осложнениями ЯК, поступившими в стационар за период 1999-2005 гг. (II период наблюдений), 21 (84%) были оперированы в первые 5 суток пребывания в стационаре благодаря объективной оценке состояния с помощью индекса тяжести. За I период наблюдения (1991-1998 гг.) из 26 больных с осложнениями у 16 (61,5%) операции были выполнены через 6 и более суток, в том числе у 9 (34,6%) - в сроки свыше 14 дней после поступления в стационар. Таким образом, кровотечение, дилятация и перфорация толстой кишки в I период наблюдений чаще возникали на фоне неэффективности проводимой терапии. Сокращение сроков предоперационного периода в группах больных с резистентным и осложненным ЯК по нашему мнению улучшило непосредственные результаты операций во II периоде наблюдений (таб. 4).

В группе больных с резистентной формой ЯК (n=83) послеоперационные осложнения составили 15,7%, летальность – 2,4%. Два смертельных исхода отмечены в первые годы наблюдений у больных, которым длительно (более 4-х недель) проводилась неэффективная консервативная терапия резистентной формы ЯК. В последующие годы была значительно пересмотрена тактика ведения больных резистентной формой колита, решение о необходимости операции принимали в течение 14-21 дней после начала интенсивной терапии.

Таблица 4.

Число послеоперационных осложнений и летальность группах больных, оперированных по поводу ЯК.

Группы больных Годы наблюдения Послеоперационные осложнения Летальность

Резистентная форма (n=83) 1991-1998 (n=41) 8 (19,5%) 2 (5,0%)

1999-2005 (n=42) 5 (11,9%) 0

Стероидозависимая форма (n=34) 1991-1998 (n=19) 4 (21,0%) 0

1999-2005 (n=15) 2 (13,3%) 0

Осложнения ЯК

(n=51) 1991-1998 (n=25) 13 (52,0%) 7 (28,0%)

1999-2005 (n=26) 8 (32,0%) 2 (7,7%)

При стероидной зависимости послеоперационные осложнения составили 17,6% (6 больных). Из них 4 случая отмечены в первые годы наблюдений (1991 – 1998), когда несостоятельность межкишечного анастомоза развилась после выполнения технически сложных одноэтапных хирургических вмешательств с одномоментной реконструкцией. Во II период наблюдений операции при стероидозависимой форме ЯК проводили в 2 этапа, случаев несостоятельности в этот период не отмечено. Летальности в этой группе во весь период наблюдений не зафиксировано.

Таблица 5.

Сроки пребывания в стационаре оперированных больных.

Группы Общий койко-день П/опер койко-день

1991-1998 1999-2005 1991-1998 1999-2005

Резистентная форма 48,4+3,1 35,3+2,6 29,2+2,9 21,6+2,5

Стероидозависимая форма 57,9+3,6 36,2+2,8 28,6+2,7 19,2+2,6

Осложнения ЯК 52,6+3,2 43,8+3,0 34,9+2,9 29,1+2,7

Уменьшение числа больных с послеоперационными осложнениями привело к снижению послеоперацинного койко-дня, а своевременное проведение оперативных вмешательств – дооперационного койко-дня, что отражено в таб. 5.

Удаленные препараты толстой кишки были подвергнуты тщательному морфологическому изучению.

Обращали внимание на следующие макро- и микроскопические признаки, которые с различной частотой встречались в каждой клинической группе. При макроскопическом исследовании отмечали наличие фибринозных наложений на серозной оболочке, полнокровие сосудов, увеличение паракишечных лимфатических узлов, сохранение или отсутствие складок, распространение язвенного процесса, характер язвенных дефектов, наличие кровоизлияний в слизистую оболочку, воспалительных полипов.

При микроскопическом исследовании обращали внимание на следующие признаки: глубину проникновения язвенных дефектов (подслизистый слой, мышечный слой), степень выраженности и глубина лимфоплазмоклеточного инфильтрата, наличие крипт-абсцессов, склероза и липоматоза подслизистой основы, дисплазии слизистой оболочки, количество и размеры воспалительных полипов.

На основании изучения морфологических изменений в удаленных препаратах толстой кишки больных язвенным колитом следует отметить макро- и микроскопические признаки, которые с различной частотой встречались в каждой клинической группе.

Глубокие язвы с проникновением до мышечного слоя наблюдались у 78,4% больных с осложнениями тяжелого язвенного колита, у 48,2% с неосложненной резистентной формой и лишь у 8,8% больных в группе со стероидной зависимостью (p<0,01). Воспалительный инфильтрат распространялся на все слои кишечной стенки у большинства больных с осложнениями (90,2%), в то время как при неосложненной тяжелой форме заболевания этот признак встречался у 67,5%, а при стероидной зависимости - у 23,5% больных (p<0,05).

В то же время, признаки хронического воспаления – склероз и липоматоз подслизистой основы – были более выражены при стероидной зависимости – 85,3%; при резистентной неосложненной тяжелой форме эти явления обнаружены у 51,8% больных, а при осложнениях ЯК – только у 13,7% (p<0,05). Дисплазия также была обнаружена более, чем у 23% пациентов стероидозависимой формой и в 4,8% случаев при резистентной форме.

Гиперплазия слизистой оболочки в виде воспалительных полипов отмечена у 13,7% больных с осложнениями ЯК, у 31,3% пациентов с резистентной неосложненной формой и в 61,8% случаев стероидозависимой формы.

Учитывая разнородность указанных морфологических признаков нами выделены три основных типа морфологических изменений в удаленных препаратах: деструктивный, пролиферативный и смешанный варианты воспаления.

I. Деструктивный вариант (рис. 3) с преобладанием процессов альтерации характеризуется наличием следующих признаков:

- язвы до подслизистой основы и глубже, слизистая разрушена,

- лимфоплазмоклеточная инфильтрация во всех слоях кишечной стенки,

- отсутствие выраженных хронических изменений (склероза и липоматоза).

- отсутствие воспалительных полипов.

Рисунок 3.

Препарат больной Б., диагноз «Язвенный колит. Острая тяжелая форма, осложненная токсической дилятацией». А. Макропрепарат: значительное расширение поперечной ободочной кишки с обширными язвами слизистой оболочки. Б. Микропрепарат: резкое истончение стенки кишки с очаговым некрозом мышечного слоя и значительным полнокровием сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х70.

Такое сочетание морфологических изменений было наиболее характерно для осложнений язвенного колита – 76,5%. Эти изменения также наблюдали у 43,4% больных резистентной формой без кишечных осложнений и только в двух (5,9%) случаях стероидзависимой формы ЯК. Следовательно, деструкция кишечной стенки сопровождала преимущественно случаи кровотечения, дилятации и перфорации, а также 1/2 группы с медикаментозной резистентностью.

II. Пролиферативный вариант (рис. 4) с преобладанием процессов пролиферации в слизистой оболочке и подслизистой основе сопровождался такими изменениями, как:

- воспалительные полипы,

- воспалительный инфильтрат и язвы до подслизистой основы,


загрузка...