"Легочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение" (09.07.2012)

Автор: Коржева Ирина Юрьевна

Показатели Контроль (n=20) Пневмония без кровотечения (n=20) Р

ПМ, ПЕпф.ед. 82,3+5,3 75,5+4,5 p<0,01

СКО ?, ПЕпф.ед. 10,7+0,5 8,8+1,6 p<0,01

Кv , % 13,8+1,2 239,3+59,5 p<0,01

А VLF, ПЕ 3,9+0,4 12,3+2,4 p<0,01

А LF, ПЕ 3,6+0,8 10,4+2,0 p<0,01

А HF, ПЕ 3,6+0,8 8,9+0,6 p<0,01

А CF, ПЕ 3,7+0,5 6,3+0,7 p<0,01

ИЭМ у.е. 1,2 +0,5 1,16+0,1 p<0,05

Показатели Контроль (n=20) Пневмония с легочным кровотечением (n=38) Р

ПМ, ПЕпф.ед. 82,3+5,3 63,7+2,2 p<0,01

СКО ?, ПЕпф.ед. 10,7+0,5 7,6 +2,5 p<0,05

Кv , % 13,8+1,2 62,8+18,7 p<0,01

А VLF, ПЕ 3,9+0,4 10,2+1,26 p<0,01

А LF, ПЕ 3,6+0,8 8,7+0,9 p<0,01

А HF, ПЕ 3,6+0,8 7,0+0,7 p<0,01

А CF, ПЕ 3,7+0,5 4, 8+0,5 p<0,01

ИЭМ у.е. 1,2 +0,5 0,78 +0,06 p<0,05

Как видно из таблицы 6, при пневмонии на фоне уменьшения показателей ПМ и СКО отмечено увеличение VLF, LF, HF и CF, что свидетельствовало о снижении перфузии и выработки оксида азота, а также компенсаторном снижении мио- и нейрогенного тонусов (как реакция на спазм артериол) при достаточно высокой вазомоторной активности.

Таким образом, проведенные исследования с использованием прибора ЛАКК-01 при выполнении фиброброхоскопии у здоровых добровольцев и больных в группах сравнения позволили сделать вывод, что метод лазерной допплеровской флоуметрии является высо-

коинформативным для определения функционального состояния микрогемоциркуляции у больных с хроническим бронхитом различной этиологии. Кроме того, данный метод легко выполним, и может быть широко использован в лечебных учреждениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При скрининговом рентгенологическом исследовании (обзорный снимок органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях), проведенном у 449 пациентов, поступивших с диагнозом лёгочное кровотечение, выявлены деформация и усиление лёгочного рисунка у 79 больных (57,2%); явления эмфиземы в сочетании с умеренным перибронхиальным фиброзом – у 38 пациентов (27,5%). Сетчатый пневмосклероз имел место у 34 больных (24,6%), перибронхиальная инфильтрация, которая характеризовалась равномерным утолщением стенок бронхов без четких наружных контуров – у 24 пациентов (17,4%). У 11 больных (8%) на рентгенограммах определялось затемнение тяжистого характера, связанное с корнем легкого, который был уплощен. У 6 человек (4,3%) отмечались признаки объёмного уменьшения сегмента или доли, у 9 больных заподозрен центральный рак лёгкого (6,5%). Все вышеописанные изменения лёгочной ткани свидетельствовали о возможных заболеваниях, которые могли стать причиной лёгочного кровотечения (при очаговых поражениях, объёмных и полостных образованиях). По рентгенограммам мы судили о стороне поражения (449 больных – 100%), наличии гидроторакса (134 пациента – 29,8%), степени застоя в малом круге кровообращения (67 больных – 14,9%). Однако выявить источник ЛК, основываясь на данные обзорных и линейных рентгеновских снимков, не представилось возможным. Таким образом, информативность скринингового рентгенологического метода обследования больных с ЛК составила 68,2%.

Компьютерную томографию (КТ) выполнили 198 больным (47,6%) с ЛК. КТ выполняли для уточнения диагноза, локализации и распространённости патологического процесса. Информативность данного метода исследования составила 98%. Однако, как правило, КТ выполняли в течение первой недели от момента поступления, после бронхоскопии, и лишь в 5% случаев срочно.

Всем 449 больным, поступившим с диагнозом ЛК, была выполнена бронхоскопия в течение первых часов (при кровотечении 2-3 степени) или первых суток (при кровотечении 1степени). Больным с ЛК 1 степени (224 пациента - 49,8%) была выполнена видеобронхоскопия в условиях специализированного кабинета или фибробронхоскопия под местной анестезией в условиях реанимационного отделения под мониторинговым контролем. 168 больным (37,4%) с ЛК 2 степени также выполняли фибробронхоскопию в условиях реанимационного отделения с мониторированием гемодинамических и дыхательных показателей, но уже с одновременным проведением гемостатической и гипотензивной терапии. Всем больным с клиническими проявлениями ЛК 3 степени (37 пациентов - 8,2%) выполняли бронхоскопию в операционной, при этом 9 (24,3%) больным после создания внутривенной тотальной анестезии на высокочастотном аппарате ИВЛ была произведена ригидная бронхоскопия, 28 больным (75,6%)

после интубации трахеи выполняли фибробронхоскопию через интубационную трубку.

Во время бронхоскопии была установлена степень интенсивности кровотечения на основании следующих эндоскопических признаков:

При 1 ст. кровотечения в просвете одного долевого или сегментарного бронха видна жидкая кровь или сгустки.

Для 2 ст. кровотечения было характерным наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием её в том или ином участке.

При 3 ст. кровотечения в бронхах обоих лёгких имелась жидкая кровь и сгустки.

Помимо общепринятого эндоскопического признака в виде струйного поступления крови из долевого бронха, к признакам продолжающегося лёгочного кровотечения относятся:

Формирование дорожки крови из сегментарного или долевого бронха, в том числе из-под выполняющего их тромба.

Наличие выполняющего долевой бронх тромба с большим количеством следов крови (обмазки) в ниже- и вышележащих отделах бронхиального дерева.

Во время бронхоскопии у 109 (24,3%) больных диагностирован диффузный двусторонний атрофический бронхит, который явился причиной лёгочного кровотечения. Основываясь на клинической классификации по В.И. Стручкову (1985г.), у 38 (8,5%) больных установлена 1-я степень кровотечения, у 71 (15,8%) пациента – 2-я степень лёгочного кровотечения. При бронхоскопии слизистая оболочка бронхов была бледной окраски с сероватым оттенком, сосудистый рисунок усилен. На слизистой с одной или с обеих сторон были видны множественные точечные геморрагии тёмно-красного цвета. В просвете бронхиального дерева отмечалась жидкая алая кровь или сгустки. По эндоскопической картине 1-я степень лёгочного кровотечения диагностирована у 38 больных (34,9%), 2-я степень – у 53 (48,6%), 3-я степень – у 18 пациентов (16,5%). Таким образом, эндоскопическая картина интенсивности кровотечения в 16,5% случаях не соответствовала клиническим проявлениям.

Всем больным с ЛК первым этапом проводили санации с целью гемостаза. Вследствие проведенного комплексного гемостаза кровотечение 1степени было остановлено с первой процедуры у преобладающего большинства больных (36 пациентов-94,7%), однократный рецидив был отмечен у 2 (5,3%). Среди больных с ЛК 2степени рецидив был отмечен у 13 (24,5%), причём у 2 из них (15,4%) было ЛК 2-3степени. Этим пациентам в срочном порядке была выполнена ангиопульмонография с эмболизацией кровоточащего сосуда. Больным с 3степенью ЛК после визуализации источника кровотечения была выполнена тампонада бронха поролоновой (15 больным) и гемостатической губкой (3 пациента), которая была удалена на 3-и сутки.

После визуальной остановки кровотечения больным с 1степенью ЛК во время первой же бронхоскопии инсуфлировали в бронхиальное дерево оксид азота с помощью аппарата «Плазон» с содержанием NO в газовом потоке 300 ppm, в минимальном режиме. Оксид азота подавали через биопсийный канал эндоскопа в течение 1 минуты. Больным с 3-ю степенью лёгочного кровотечения в случае его остановки начинали лечебный сеанс оксидом азота во время второй бронхоскопии.

Группу сравнения, которая была рандомизирована по полу, возрасту и характеру патологии, составили 20 больных, которым проводили традиционную гемостатическую терапию без оксида азота. Во время первого сеанса лечебной бронхоскопии у больных с лёгочным кровотечением 1 – 2 степени с применением оксида азота кровотечение было остановлено у 98% больных. После выполнения местного гемостаза через бронхоскоп во время второй лечебной бронхоскопии диагностировано рецидивное продолжающееся лёгочное кровотечение 2 степени у 17 пациентов (15, 6 %). Им проведен повторный эндоскопический гемостаз и сеанс NO-терапии. Во время третьей бронхоскопии установлено, что кровотечение не рецидивировало у 15 пациентов. Лечебные бронхоскопии с инсуфляцией оксида азота выполняли через день, всего 4 – 5 на курс лечения. Клинически наступило выздоровление. У всех больных на фоне проведенного лечения полностью прекратился кашель, нормализовалась температура. Слизистая оболочка бронхов имела прежнюю картину, секрет был слизистый и количество его значительно уменьшилось.

Эффективность проводимого лечения мы оценивали методом ЛДФ-метрии, которую выполнили перед началом лечения и затем на 7-е и 14-сутки. Нами отмечено, что на 7-е сутки от начала лечения после применения эндобронхиальной NO-терапии отмечается достоверное повышение ПМ до 36,6±1,8 пф.ед. (рис.2), ИЭМ составил 0,9±0,02 (рис. 3).

Рисунок 2. Динамика изменений ПМ на фоне традиционной и NO-терапии

Рисунок 3. Динамика изменений ИЭМ на фоне традиционной и NO-терапии


загрузка...