Оптимизация высокотехнологической медицинской помощи новорожденным с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний (нейрохирургические аспекты) (09.03.2010)

Автор: Семенков Олег Георгиевич

го мозга Ослаблена 1

Резко угнетена 2

Отсутствует 3

Изменения на уров-

не среднего мозга Сужение щели Биша 1

Незначительная односторонняя компрессия мозга 2

Значительная односторонняя компрессия мозга 3

Незначительная двухсторонняя компрессия мозга 4

Значительная двухсторонняя компрессия мозга 5

Признаки латеральной дислокации Легко выраженные 1

Умеренно выраженные 2

Резко выраженные 3

Изменения желу-

дочков головного

мозга Лёгкие (сужение, расширение, деформации) 1

Умеренные (сужение, расширение, деформации) 2

Выраженные (сужение, расширение, деформации) 3

Резко выраженные (сужение, расширение, деформации) 4

Тяжесть вторичных внутричерепных повреждений по шкале комы Глазго/Санкт-Петербург оценивалась дробью: в числителе сумма баллов по клинической шкале, а в знаменателе - сумма баллов по сонографической шкале. Выделяли следующие варианты типов течения заболевания: А - регрессирующий, В - стабильный, С - медленно прогрессирующий, D - быстро прогрессирующий

Лечение гидроцефального синдрома. При неэффективности консервативной терапии для коррекции прогрессирующего ГС в остром периоде ВЖК тяжелой степени использовали хирургические методы удаления ЦСЖ. Повторные люмбальные и вентрикулярные пункции, наружное вентрикулярное дренирование выполнялись по стандартным методикам. В 82 наблюдениях мы использовали для временной коррекции ГС в условиях несанированного ликвора предложенную проф. А.С. Иова методику вентрикулосубгалеального дренирования ВСГД. Показаниями для её применения являлись прогрессирующий ГС с окклюзией (ИТБЖ более 0,4) с признаками компрессии головного мозга при несанированной ЦСЖ, экстремально низкая масса тела, а также нестабильное состояние ребенка. Операция во всех случаях проводилась при использовании ультрасонографического наведения под общим интубационным наркозом. Накапливающиеся в субгалеальном «кармане» ЦСЖ удалялась по мере необходимости пункционным путём.

В условиях операционной под общим интубационным наркозом после обработки операционного поля производился линейный разрез до надкостницы в одной из стандартных для вентрикулопункций точек, в зависимости от места имплантации. Формировали трепанационное отверстие диаметром 5-7 мм. Для имплантации использовался стандартный вентрикулярный силиконовый катетер с диаметром внутреннего просвета не менее 1 мм. с муфтой, за которую катетер фиксировался к твёрдой мозговой оболочке двумя узловыми швами. Вентрикулярный конец вводится в боковой желудочек в область переднего рога на 0,5-1 см кпереди от отверстия Монро. Предварительно формируем «карман» путем введения под апоневроз скальпа хирургических ножниц с последующим разведением их бранш. Полученная таким образом полость (диаметром около 5-8 см) с гемостатической целью тампонируется на 5 мин. турундой с 3% раствором перекиси водорода. Дистальный конец катетера укладывался в сформированный субгалеальный «карман». Кожа и апоневроз ушивались наглухо. Для предупреждения послеоперационной ликворреи через швы особое внимание уделяли двухэтажному герметичному ушиванию: вначале непрерывный хирургический шов нитью толщиной 6/0, 8/0 накладывали на апоневроз, а затем узловые швы нитью 6/0 на кожу.

В 16 наблюдениях для вентрикулосубгалеального дренирования применялся катетер, оснащенный резервуаром (резервуар-катетер). Наличие резервуара позволяет, во первых, забирать ЦСЖ непосредственно из соответствующего желудочка головного мозга, во вторых, осуществлять интравентрикулярное введение лекарственных препаратов, и, в третьих, даёт возможность при помощи шприца промывать катетер в случае его обтурации

В более позднем периоде, когда достигнута санация ЦСЖ и стабилизация состояния ребёнка, субгалеальный шунт либо удалялся, либо заменялся на вентрикуперитонеальный.

Тромболитическая терапия. С целью ускорения лизиса внутрижелудочковых свёртков при ВЖК тяжёлой степени нами применялся человеческий тканевой активатор плазминогена (ТАП) «Актилизе» фирмы «BOEHRINGER INGELHEIM» Германия. Принимая во внимание высокий риск повторного внутрижелудочкового кровотечения, тромболитическую терапию начинали с 7 дня после рождения ребенка или с момента происшедшего кровоизлияния. Эти сроки обусловлены крайне высокой вероятностью внутричерепных геморрагических осложнений в первую неделю после рождения (Барашнев Ю.В., 2001). Введение препарата производилось путем вентрикулопункции, проводимой по стандартной методике в область переднего рога бокового желудочка. Одновременно забиралось необходимое количество ЦСЖ (3-5мл) для ликворологических исследований. Дозировка ТАП составляла 4-6мг/кг. на одно введение.

Необходимость повторного введения зависела от степени лизиса внутрижелудочкового тромба, оцениваемом нами при повторных УС головного мозга: отличный результат – полный лизис тромба при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии; хороший – размеры тромбов уменьшились более чем 2/3 от исходных размеров при сохранении признаков внутричерепной гипертензии; удовлетворительный – размеры внутрижелудочкового тромба уменьшились менее чем на 1/3 с прогрессированием вентрикуломегалии; неудовлетворительный – без какой либо положительной динамики или имел место рецидив кровоизлияния. При хорошем, удовлетворительном и неудовлетворительном результате прибегали к повторному введению препарата на следующие сутки, но не более 3 раз. Противопоказанием считалось лишь повторное ВЖК.

Эффективность проводимых мероприятий оценивали по динамике клинического состояния и неврологического статуса пациентов, данным стандартной микроскопии ЦСЖ, результатов динамического УС обследования, скорости санации ЦСЖ и лизиса свёртка крови. Изучалась возможность системного воздействия препарата путём динамического мониторирования таких показателей крови, как уровень содержания фибриногена, В-фибриноген, этаноловый тест, фибринолитическая активность, толерантность плазмы к гепарину, антикоагуляционный тест и время рекальцификации (364 исследования).

Экстракорпоральная ликворофильтрация. Учитывая отсутствие в доступной нам литературе описаний проведения санирующих ликвор операций у недоношенных новорожденных, перенесших ВЖК, нами разработана и внедрена в практику методика экстракорпоральной ликворофильрации у этой категории больных.

Показанием для экстракорпоральной ликворофильтрации является острый период ВЖК тяжёлой степени в условиях прогрессирующего ГС и несанированной ЦСЖ. Целью данной операции является наиболее полное удаление из ликворных пространств элементов крови, мозгового детрита, а так же продуктов их распада.

Экстракорпоральная ликворофильтрация проводилась в условиях палаты интенсивной терапии. В бригаду участвующих специалистов включались: врач-специалист эфферентной терапии (ответственный за монтаж и эксплуатацию фильтрирующей системы), нейрохирург, владеющий УС головного мозга (осуществляющий необходимый внутрижелудочковый доступ и УС контроль в режиме реального времени структурного внутричерепного состояния), анестезиолог – реаниматолог, обеспечивающий адекватное обезболивание и мониторирование клинического состояния пациента, медицинская сестра.

Система для экстракорпоральной ликворофильтрации представляет собой смонтированную на переносной металлической стойке систему включающую (рис.1):

Рис. 1. Система для экстракорпоральной ликворофильтрации

1 - игла-катетер; 2 - трехходовой кран; 3 - ликворопроводящая магистраль; 4 – шприц (20 мл); 5 – плазмофильтр (Фильтр ПФМ-СБ., АО «Оптика», СПб)

Формировался одноигольный мятниковый перфузионный контур. Производили забор вентрикулярного ликвора в шприц и далее последовательно через плазмофильтр ЦСЖ возвращалась. Скорость забора и возврата составляет 5-10 мл в минуту. Суммарный объём отфильтрованной ЦСЖ составлял 150-400 мл.

Во время проведения экстракорпоральной ликворофильтрации ребёнок находится в кувезе в положении лежа на боку. После обработки операционного поля по стандартной методике проводилась вентрикулярная пункция затылочного рога (или переднего рога) бокового желудочка иглой-катетером. При получении ЦСЖ игла удалялась, оставшийся в полости бокового желудочка мягкий катетер соединял с магистралью фильтрирующей системы. Проводился УС контроль положения желудочкового катетера и его функции путём «турбулентного УС» контрастирования. Во время всей операции проводилось УС мониторирование структурного внутричерепного состояния. Количество одномоментно забираемого ликвора определялось динамикой изменения «косых» размеров боковых желудочков в F3 плоскости УС сканирования.

Наряду с непрерывным мониторированием клинического состояния ребёнка, проводилось адекватное обезболивание путём внутривенного наркоза. Осуществлялся непрерывный мониторинг АД, частоты пульса, кардиограммы и пульсоксиметрии .

Противопоказаниями к проведению ликворофильтрации-сорбции считали: 1) угроза повторного кровотечения; 2) низкая степень вентрикуломегалии (ИТБЖ=0,25-0,5) из-за недостаточного количества ликвора для заполнения фильтрационный системы; 3) нестабильное состояние жизненно важных функций организма; 4) гнойничковые поражения кожи головы.

Эффективность экстракорпоральной ликворофильтрации оценивали по результатам основных ликворологических показателей (цитоз, уровень содержания белка, сахара, свободный гемоглобин, биллирубин), а также скорости санации ЦСЖ и динамике неврологического статуса ребёнка.

Методы оценки исходов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний. При оценке неврологического статуса и темпов психомоторного развития ранний результат (оценка состояния при выписке из стационара) оценивался нами как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». К «хорошим» результатам относили детей с легкими нестойкими нарушениями черепной иннервации, умеренным повышением или снижением мышечного тонуса, отсутствием общемозговой симптоматики и соответствием психомоторного развития возрасту (учитывая концептуальный возраст). К «удовлетворительным» ( умеренные нарушения черепной иннервации, нарушения мышечного тонуса, спастическая диплегия или гемипарез, периодическое психомоторное возбуждение и срыгивание, умеренная задержка формирования навыков. К «неудовлетворительным» ( выраженные центральные и стволовые нарушения черепной иннервации, спастическийтетрапарез, выраженныое психомоторное возбуждение или вялость, частые срыгивания, судороги, выраженная задержка или отсутствие формирования навыков.

В более позднем периоде с целью оценки качества жизни детей, перенесших ВЖК различной степени тяжести, предложено несколько шкал с балльной оценкой степени нарушения функций (шкалы Бейли, Л.Т. Журбы и др). Однако эти шкалы требуют большого времени и специальных, в том числе неврологических и нейропсихологических навыков, что делает их сложными и недостаточно удобными для быстрой и общепедиатрической оценки. С другой стороны, имеются указания на низкую их чувствительность для глубоко новорожденных детей (Maureen Hack et al.,2005). В своей работе мы использовали модифицированную шкалу исходов ВЖК (табл. 1.5), за основу которой была взята шкала «качества жизни», предложенная Ю.А. Орловым и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю. Зиненко (2004).. Эта шкала включает в себя пятибалльную оценку психоречевого развития, двигательного развития, зрительного и слухового восприятия, эпилепсии и социальной адаптации. При 24-25 баллах состояние оценивается как норма; 16-23 как хорошее; 11-15 ( удовлетворительное; менее 10 баллов ( как неудовлетворительное. Кроме этого, данная шкала позволяет провести оценку качества жизни ребенка заочно, используя данные архивных историй болезни или амбулаторной карты ребенк, перенесшего ВЖК в анамнезе (табл. 5).

Таблица 5


загрузка...