Интенсивное лечение эклампсической комы (09.03.2010)

Автор: Подольский Юрий Семенович

Установить основные причины летальности родильниц в эклампсической коме.

Выявить дополнительные механизмы развития эклампсической комы.

Обосновать приоритетные направления в интенсивном лечении с учетом системных гемодинамических и метаболических нарушений и перфузионно-метаболических изменений в тканях головного мозга.

Разработать алгоритм интенсивного лечения эклампсической комы.

Научная новизна исследования

Впервые доказано, что у всех родильниц в эклампсической коме имеется гипокинетический тип кровообращения, развивающийся на фоне выраженного артериолоспазма и гиповолемии, а нарушения транспорта и потребления кислорода связаны с низким сердечным индексом. Снижение потребления кислорода мозгом связано с низким мозговым кровотоком в корковых структурах.

Впервые установлено, что на начальном этапе развития эклампсической комы возникает вазогенный отек белого вещества мозга с нарушением ликвородинамики из-за особенностей его кровоснабжения, а отек коры головного мозга развивается вследствие гипоксии нейронов в результате снижения кровотока в сером веществе на фоне сохраняющегося спазма питающих ее сосудов.

Выявлено, что при эклампсической коме нарастает типичная для беременных с гестозом активация свободно-радикального перекисного окисления липидов на фоне резкого угнетения антиоксидантной защиты, требующая специального лечения.

Впервые установлено снижение скорости потребления мозгом кислорода при эклампсической коме до критических цифр (1,20±0,16 мл/100/мин). Доказано, что повышение СПМО2 до 50% нормы обеспечивает у родильниц восстановление сознания.

Впервые показано, что при критических ситуациях головной мозг может выполнять функции глюконеогенеза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Эклампсическая кома – это недостаточность систем кровообращения, ЦНС и респираторной системы. Современные методы респираторной поддержки позволяют обеспечить адекватный газообмен в легких. При своевременном и адекватном лечении прогноз эклампсической комы благоприятен.

В основе возникновения эклампсической комы на начальных этапах лежит вазогенный отек белого вещества головного мозга с нарушением ликвородинамики с последующим развитием гипоксического отека корковых структур, вследствие длительного сохранения низкого рМКб.

При эклампсической коме отсутствуют предпосылки для развития отека легких. Отек легких возможен при избыточной инфузионно-трансфузионной терапии.

Предложенный алгоритм интенсивного лечения родильниц в эклампсической коме обоснован и способствует снижению летальности, даже при наличии возникших на ранних этапах лечения осложняющих факторов.

При эклампсической коме на ранних этапах коррекции в головном мозге отсутствуют необратимые структурные изменения, а основными причинами летальности родильниц являются несвоевременная диагностика осложнений заболевания, ятрогенные факторы и неадекватное интенсивное лечение при тяжелых формах гестоза.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Разработан обоснованный и эффективный алгоритм интенсивного лечения эклампсической комы.

Разработанный комплекс инфузионно-трансфузионной терапии, основой которой является высокомолекулярный раствор ГЭК (стабизол), обеспечивающий постепенное восстановление КОД и ОЦК. Восстановление ОЦК обеспечивается за счет интерстициальной жидкости при достаточной управляемости САД.

Высокоэффективным препаратом для повышения кровотока в коре головного мозга является нимодипин, который обладает достаточно управляемым общегипотензивным действием, что позволяет его использовать как препарат выбора в комплексном лечении эклампсической комы.

Правильный выбор режимов ИВЛ, с применением современных методов мобилизации альвеол, обеспечивает адекватный газообмен в легких. Попытка проведения «нормовентиляции», особенно в первые 3-5 суток, неизбежно приведет к потере пациенткой «дыхательного комфорта».

Перевод больных на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ производится постепенно при отсутствии судорожной активности, не раннее чем через 36 часов после судорожного приступа или при отсутствии на ЭЭГ судорожной активности на фоне стабильных показателей АД и восстановления сознания.

Левожелудочковая недостаточность с развитием альвеолярного отека легких у родильниц при эклампсической коме возможна при избыточной инфузионно-трансфузионной терапии.

В интенсивном лечении должен соблюдаться принцип приоритетности выделенных направлений, обеспечивающий сохранность нейронов коры головного мозга и снижающий прогрессирование отека мозга. Соблюдение принципа приоритетности направлений интенсивного лечения и основных положений исследования позволили снизить летальность до 4,8%.

Полученные результаты используются в работе реанимационных отделений и палат интенсивной терапии МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, в лечебных учреждениях Московской области. В результате внедрения основных положений исследования, летальность пациенток в эклампсической коме в ЛПУ Московской области в последние годы значительно снизилась (летальность до 1980 г. - 69,6%; 1980-1986 гг. - 17,9%; 1987-1996 гг. - 15,2% . 1997-2007 гг.- 4,8% и 2006-2008 гг. - 2 смерти от ятрогенных осложнений в реанимационных отделениях родовспомогательных учреждений области).

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях курсантов ФУВ МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2000 г., 2003 г., 2005 г.), Всероссийской междисциплинарной конференции анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов (2005 г.), на Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (2005 г.), на 2 съезде анестезиологов-реаниматологов ЦФО (2006 г.) на межрегионарной конференции ЦФО в г. Владимире (2008 г.), на 1-м Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» в Москве (2008 г.), на Всероссийском конгрессе анестезиологов – реаниматологов, посвященному 100 – летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009 г.), на 4-м съезде Ассоциации анестезиологов – реаниматологов ЦФО (2009 г.), на 2-м Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» в Москве (2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 7 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, 3 методических руководства для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методологии исследования, результатов собственных исследований и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 173 страницах, содержит 31 таблицу и 21 рисунок. Список использованной литературы содержит 365 источников, в том числе 161 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе клинических наблюдений, результатов лабораторных и специальных методов исследований 182 родильниц в эклампсической коме, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с 1981 по 2007 годы.

Все больные были доставлены выездной реанимационной бригадой из родовспомогательных учреждений и реанимационных отделений городских и центральных районных больниц Московской области.

Транспортировку осуществляли в условиях ИВЛ с соблюдением всех предложенных рекомендаций ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.

В зависимости от тактики интенсивного лечения все родильницы разделены на 2 группы.

К I группе отнесены 140 родильниц в эклампсической коме, которым проводилась общепринятая тактика интенсивного лечения, в основе которой лежит гипотензивная терапия на фоне инфузионно-трансфузионной терапии до 30 ± 4,3 мл/кг/сутки, без учета динамики ЦПД (церебральное перфузионное давление), определяющей величину МК (мозгового кровотока).

II группу составили 42 родильницы, при коррекции которых использован предложенный алгоритм интенсивного лечения, которое учитывает не только специфические особенности течения гестоза, но и современные принципы коррекции коматозных состояний, используемые в неврологической и нейрохирургической практике.


загрузка...