Гормональные рилизинг-системы и репродуктивное здоровье женщины (09.03.2010)

Автор: Назарова Нисо Мирзоевна

Дискомфорт во влагалище 5 4,9

Наиболее часто встречающимися побочными реакциями при использовании влагалищного кольца являлись усиление вагинальной секреции из половых путей у 15 (14,4%) женщины и межменструальные кровянистые выделения у 8 (7,8%) пациенток. Мы полагаем, что усиление вагинальной секреции является не побочным эффектом, а связано с особенностями локального действия эстрогенного компонента влагалищного кольца на высокий цилиндрический эпителий шейки матки. Масталгия и дискомфорт во влагалище и в данной группе выявлялись у 6 (5,8%) и 5 (4,9%) соответственно, реже встречалась тошнота у 4 (3,9%).

Таблица 2

Частота возникновения побочных реакций при использовании накожного пластыря

Характер побочных реакций Количество женщин

Абс. %

Тошнота 4 4

Межменструальные кровянистые выделения 5 5

Масталгия 7 7

Эмоциональная лабильность 1 1

Кожные реакции в области аппликации пластыря 7 7

Аллергические реакции в области аппликации пластыря 2 2

Прибавка в весе +3 кг 2 2

Наиболее часто появляющимися побочными реакциями при использовании накожного пластыря являлись масталгия 7 (7%), кожные реакции в области аппликации пластыря 7(7%) и межменструальные кровянистые выделения 5(5%); реже встречалась тошнота 4(4%), эмоциональная лабильность 1 (1%). У 2 (2%) пациенток наблюдались аллергические реакции в области аппликации пластыря в виде сыпи и зуда. Наличие аналогичных высыпаний в других местах аппликации явилось причиной отмены данного метода.

Таблица 3

Частота возникновения побочных реакций при использовании ЛНГ-ВМС «Мирена»

Характер побочных реакций Количество женщин

Абс. %

Нарушения менструального цикла 37 38,5%

Сухость слизистых влагалища 3 3,1%

Акне 6 6,2%

Снижение либидо 4 4,1%

Побочные реакции со стороны ЖКТ при использовании ГРС встречались редко, что безусловно, связано с непероральными способами ведения контрацептивов. Так, тошнота при использовании влагалищного кольца и накожного пластыря была отмечена лишь у 7,9% пациенток, а при использовании ВМС «Мирена» этого побочного эффекта не наблюдалось, что связано с отсутствием эстрогенного компонента в контрацептиве. Масталгия была зарегистрирована в 12,8% случаев при использовании эстроген-гестагенных рилизинг-систем и 4% женщин, использующих внутриматочную рилизинг-систему, что может свидетельствовать о влиянии на ткань молочных желез как эстрогенного, так и гестагенного компонента препаратов. Эмоциональная лабильность и снижение либидо отмечались у 4,1% женщин в группе использующих внутриматочную систему. Влияние гестагенов на настроение подтверждает предположения ряда авторов в отношении возникновения дефицита витамина В6 и серотонина под воздействием гестагенного компонента ОК.

Сравнительное изучение частоты и характера побочных реакций показало, что их число в целом различалось по группам и они были специфичными для каждой рилизинг-системы. Так, при применении влагалищного кольца наблюдалось усиление влагалищной секреции (14,4%), накожного пластыря – масталгии и кожные реакции в месте аппликации пластыря (14%), ВМС «Мирена» - нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений (38,5%). Большинство побочных реакций встречалось в период адаптации (в первые 3-4 месяца) применения ГРС, при увеличении продолжительности применения их число значительно снижалось.

До настоящего времени неконтрацептивные, лечебные эффекты ГРС практически неизучены. Вместе с тем известно, что одним из не контрацептивных преимуществ ГК является их возможное влияние на симптомы ПМС. В настоящее время полагают, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такового здоровых женщин, а колебания их содержания в течение менструального цикла. В большинстве исследований у женщин, применяющих ГК, было выявлено уменьшение симптомов ПМС. В ряде исследований было показано, что механизм лечебного действия эстроген-гестагенных рилизинг-систем идентичен контрацептивному и основан на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов. Однако эти данные противоречивы.

Нами были получены данные об эффективности назначения ГРС у пациенток с симптомами ПМС. Так, при изучении комбинированных эстроген-гестагенных рилизинг-систем (кольцо, пластырь) выявлено их положительное влияние (уменьшение выраженности или исчезновение) симптомов ПМС, соответственно у 91,7%, 92% женщин с ПМС. Эффективность влияния на симптомы ПМС при использовании КОК колеблется от 55% до 73% (W.D.Schlaff, A.M.Lynch, 2006).

При применении влагалищного кольца и накожного пластыря отмечено достоверно более выраженное снижение частоты проявлений большинства симптомов ПМС уже к концу 2-3-го цикла использования. Более быстрая по сравнению с КОК реализация эффекта, основанного на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов, отсутствие суточных колебаний уровня гормонов крови объясняет в известной мере более быстрое и эффективное купирование симптомов ПМС у пациенток, использующих эстроген-гестагенные системы. В этой связи представляется целесообразным назначение эстроген-гестагенных рилизинг-систем пациенткам, страдающим ПМС.

По данным различных исследователей, частота встречаемости дисменореи достигает более 70% (Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 2000). В нашем исследовании были получены данные о более быстром и эффективном воздействии как влагалищного кольца, так и накожного пластыря на симптомы первичной дисменореи, которое выражалось в значительном снижении как частоты встречаемости, так и степени тяжести симптомов - соответственно у 94,4% и 77,3% пациенток, при этом эффективность влагалищного кольца при дисменорее была достоверно выше (p<0,05) (рис.2).

Рис.2. Динамика симптомов ПМС и дисменореи на фоне применения эстроген-гестагенных рилизинг-систем

Таким образом, обобщенные результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что при использовании эстроген-гестагенных рилизинг-систем происходит более быстрое подавление активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, сохраняются стабильные концентрации и отсутствуют суточные колебания стероидов в крови, что и обуславливает большую выраженность дополнительных неконтрацептивных эффектов. Аналогичных данные были получены в исследованиях при применении КОК (William D, Schlaff MD,2004).

Известно, что механизм действия гестаген-содержащей системы реализуется на уровне эндометрия, в котором создается высокая концентрация левоноргестрела, приводящая к торможению процессов пролиферации. По результатам гистологического исследования эндометрия, уже через 6 месяцев контрацепции в слизистой тела матки наблюдались мелкоочаговая децидуаподобная реакция и отек стромы. С течением времени децидуаподобная реакция становилась все более выраженной, маточные железы были выстланы эпителием без признаков функциональной активности, отмечались признаки расстройства кровообращения. Снижение функциональной активности эндометрия с последующим развитием атрофии на фоне внутриматочной системы, осуществляется посредством факторов роста – ИПФР-I, ИПФР-II и ИПФР-СБ (Pakarinen P., et.al,2004). Гестагены стимулируют синтез белка, связывающего ИПФР-I, который находясь в связанном состоянии не может оказать стимулирующего влияния на процессы пролиферации в эндометрии. Характерным при применении внутриматочной рилизинг-системы явилось достоверное уменьшение толщины М-эхо, по сравнению с исходным, с (с 0,58+0,05 см до 0,32+0,05см) по данным УЗИ (p<0,001), что свидетельствует о временном прекращении циклических процессов в эндометрии и его истончении.

Наши данные подтвердили эффективность гестагенной системы у женщин с меноррагиями, в том числе с гиперпластическими процессами эндометрия. Через 12 мес контрацепции у большинства женщин с меноррагией (91%) - менструальная кровопотеря уменьшилась более чем в 5 раз по сравнению с исходными данными. По данным УЗИ и морфологического метода у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия не отмечено их рецидива (88,2%) (p<0,01).

Рис. 3. Лечебные эффекты при применении гестаген-содержащей внутриматочной рилизинг-системы

Существует точка зрения о том, что уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне внутриматочной системы препятствует снижению уровня гемоглобина крови, а в некоторых случаях даже способствует повышению его концентрации (Ronnerdag M., 2001), что нашло подтверждение в нашем исследовании. Несмотря на наличие межменструальных кровянистых выделений, менструально-подобная реакция на фоне внутриматочной системы была скудной, и в динамике ее использования отмечено достоверное повышение средних значений гемоглобина со 123,3+3,0 г/л до 134,4+2,0 г/л (p<0,05) на протяжении 12 – 18 месяцев наблюдения.

????????

????????

????????

АД не имела статистически достоверных различий по сравнению с исходным уровнем во всех группах. Это свидетельствует о том, что при тщательном учете противопоказаний к использованию ГРС и последующем наблюдении, не приводит к патологическому повышению АД (Abrams L, Skee D, et al., 2002; Zieman M, Guillebaud et al., 2002).

Возникает закономерный вопрос о влиянии ГРС на липидный спектр крови у женщин репродуктивного возраста. Считается, что гестагены в составе КОК из группы норстероидов могут привести к повышению уровня ХС-ЛПНП в крови и снижению ХС-ЛПВП, что способствует увеличению риска развития атеросклероза. Эстрогенный компонент оказывает противоположное действие. Теоретически, учитывая альтернативные пути введения эстроген-гестагенных рилизинг-систем, они не должны вызывать клинически значимых изменений липидного спектра крови (Л.Сперофф, Филипп Д.Дарни, 2009).

Гестагены последнего поколения (гестоден, дезогестрел и норгестимат) имеют высокое сродство к рецепторам прогестерона, минимальную андрогенную активность и не влияют на защитное действие эстрогенов в отношении метаболизма липидов у здоровых женщин (Lewis B., 1983; Brunzell J.D., Chait A., Bierman E.L., 1985).


загрузка...