Гормональные рилизинг-системы и репродуктивное здоровье женщины (09.03.2010)

Автор: Назарова Нисо Мирзоевна

Влагалищная рилизинг-система - сконструирована в виде кольца. Кольцо гибкое, прозрачное, диаметром 54 мм, толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 11,78 мг этоногестрела. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг ЕЕ и 120 мкг этоногестрела. По суточному выделению ЕЕ влагалищное кольцо соответствует микродозированным пероральным контрацептивам, по составу компонентов относится к комбинированной гормональной контрацепции.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3 недели его применения и 1 неделю перерыва.

Трансдермальная рилизинг-система представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэлгестромина (НГ). В течение 24 ч система выделяет в кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ, что обеспечивает контрацептивный эффект. Концентрация в сыворотке крови НГ и ЕЕ, которые выделяются из трансдермального пластыря, остаются в соответствующих пределах в течение 7 дней использования независимо от места его расположения (живот, ягодицы, рука, торс).

Трансдермальная контрацептивная система обеспечиват постоянную и равномерную доставку гормонов в течение недели. В течение месяца используется три контрацептивных пластыря. Каждый пластырь используется в течение одной недели (7 дней), а затем в тот же день недели заменяется на другой. В дальнейшем следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция.

Внутриматочная рилизинг-система представляет собой Т-образное пластиковое внутриматочное средство, в вертикальном стержне которого находится контейнер с 52 мг. левоноргестрела. Ежедневно в полость матки из контейнера выделяется до 20 мкг. гормона. Срок использования ЛНГ-ВМС 5 лет, после чего она должна быть извлечена или заменена на новую антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами, и слабыми андрогенными свойствами (Cohen I., 2001).

Пациентки были обследованы с помощью комплекса современных и информативных методов исследования: общеклиническое, гинекологическое обследование, обследование по тестам функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза и молочных желез, определение показателей гемостаза (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, тромбоэластограмма, индекс тромбодинамического потенциала тромбоэластограммы, количество тромбоцитов, агрегационная активность тромбоцитов, коллаген-агрегация, АДФ-агрегация) и липидного спектра крови бактериоскопическое и культуральное исследование содержимого влагалища, цитологическое исследование мазков из шейки матки, расширенная кольпоскопия, биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата, морфологическое исследование эндометрия. Определение веса, роста, индекса массы тела и артериального давления, анкетирования пациенток перед началом исследования и через 3,6 месяцев. В частности, одним из специальных методов оценки качества жизни (КЖ) являлся метод анкетирования с использованием анкеты Quality of life questionnaire SF-36, позволяющий оценить КЖ по 8 основным параметрам. Данные анкетирования позволили детализировать общее состояние пациенток на фоне применения различных видов гормональных рилизинг-систем, изучить их влияние на качество жизни.

Оценивались: эффективность и правильность применения, удовлетворенность использованием, наличие побочных эффектов и осложнений, анализировались причины отказа от того или иного метода контрацепции. Особое внимание уделялось оценке качества жизни в процессе использования гормональных рилизинг-систем и неконтрацептивным эффектам ГРС.

Всего проанализировано 10901 менструальных циклов: 902 цикла до назначения контрацепции, 9847 циклов на фоне контрацепции и 152 цикла - после ее окончания.

Пациентки были детально информированы о методах контрацепции. Им были разъяснены возможности и особенности метода. Всеми пациентками было дано информированное согласие на участие в проводимом исследовании.

Все женщины были обследованы перед назначением гормональных рилизинг-систем и в процессе их использования через 3, 6, 12, 18, 24 мес. Длительность наблюдений составила от 2 до 5 лет.

Методы статистической обработки

Статистическую обработку полученных результатов проводили в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики.

Все полученные показатели обследованных пациенток были обработаны методом вариационной математической статистики, с вычислением средних величин и ошибок (M±m), среднеквадратических отклонений «?», и показателя достоверности различия «Р», при помощи которых вычислены необходимые параметры для определения достоверной значимости результатов.

При анализе результатов исследования количественные и качественные показатели были обработаны на IBM Microsoft Exel-98, «Statistica v.5.0.».

Для выявления различий между группами по каждому изучаемому показателю применялся дисперсный анализ. Сравнение количественных показателей в разных группах осуществлялось при помощи критерия Краскала Уоллиса (для 3-х групп и более) или критерия Манна – Уитни (для 2-х групп). Изменения количественных показателей в разные сроки лечения оценивали при помощи критерия Фридмана (для 3-х временных точек и более) или при помощи парного критерия Вилкоксона (для 2-х временных точек). В случае выявления достоверных различий множественное сравнение производилось при помощи критерия Ньюмена – Кейлса. Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия ? – квадрат. Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при Р<0,05 (95% уровень достоверности). Кроме того, проводился многофакторный дисперсионный анализ, основанный на сравнении внутригрупповых и межгрупповых дисперсий при 95% -ом уровне значимости (Р<0,05).

Для изучения связи между показателями применяли метод линейной регрессии и корреляции с определением коэффициента корреляции и установлением его значимости по критерию t с 95% уровнем надежности (p<0,05). Если коэффициент корреляции = 0,3, то взаимосвязь считали слабой, если r=0,5, то умеренной, а если r= 0,6 и выше, то сильной.

Результаты собственных исследования и их обсуждение

При изучении менструальной функции установлено, что у 277 (92,3%) пациенток менархе наступило своевременно, в возрасте от 11 до 14 лет, и только у 23 (7,7%) женщин отмечено позднее становление менструальной функции.

Средний возраст наступления менархе составил 13,2 + 0,5 лет, средняя продолжительность менструального цикла - 29,0+0,8 дней, средняя продолжительность менструального кровотечения – 5,05+0,4 дней.

У большинства пациенток – 228 (76%), в анамнезе были беременности, роды - у 204 (68%,) у 168 (56%) женщин беременности закончились медицинскими абортами, у 36 (12%) женщин - самопроизвольными выкидышами.

Из анамнеза обращало на себя внимание, что ранее 51 (17%) женщин принимали с целью контрацепции комбинированные пероральные контрацептивы, 66 (22%) использовали ВМС, 114 (38%) - барьерные методы контрацепции: химические спермициды (таблетки, кремы, гели) – 54 (18%), 60 (20%) - предохранялись от беременности с помощью презервативов и 69 (23%) - использовали естественные методы контрацепции: 45 (15%) женщин применяли «календарный» метод, 24 (8%) coitus interruptus.

Результаты комплексного обследования пациенток позволили составить картину соматического и репродуктивного здоровья женщин.

Различные экстрагенитальные заболевания ранее перенесли 57 (55,3%) пациенток 1-й группы, 55 (55%) пациенток 2-ой группы и 55 (56,7%) 3-й группы (вегето-сосудистая дистония, хр. гастрит, пиелонефрит, патология щитовидной железы, бронхит и т.д.).

В структуре гинекологической заболеваемости в анамнезе часто встречались инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта (вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз, хламидиоз, уреаплазмоз и др.).

При анкетировании на симптомы предменструального синдрома жаловались 24 (23,3%) пациенток 1-ой, 25 (25%) 2-ой, 29 (29,9%) 3-ей групп, наиболее частыми из которых явились: раздражительность, плаксивость, агрессивность, ухудшение сна, головная боль, головокружение, тошнота, тахикардия, колебания А/Д, нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм.

В последствии в результате обследования диагноз ПМС, был поставлен на основании наличия циклического характера возникновения перечисленных симптомов ПМС и их исчезновения с наступлением менструации или сразу после ее окончания, а также исключения схожей по симптоматике патологии.

Жалобы на болезненные менструации (дисменорея) предъявляли 119 (39,5%) пациенток. Средний возраст этих пациенток составил 20,1+3,1 лет. Органические заболевания репродуктивной системы были исключены. Для оценки степени тяжести первичной дисменореи, использовались критерии шкалы Э. Делигеороглу и Д.И.Арвантинос (1996).

Меноррагия диагностирована у 86 (28,8%) женщин. Для исключения органических причин меноррагии и патологии свертывающей системы крови пациенткам проводилось УЗИ, исследование клинического анализа крови, гемостазиограммы, гистероскопия (по показаниям).

Эффективность и приемлемость ГРС

Результаты нашего исследования показали высокую контрацептивную эффективность влагалищного кольца, накожного пластыря, ВМС «Мирена». При применении каждой из названных рилизинг-систем при наблюдении в течение от 2 до 5 лет ни у одной пациентки не наступила беременность (Индекс Перля =0).

Согласно данным литературы, клиническая эффективность гормональной контрацепции у здоровых женщин колеблется от 0,13 до 1,6 на 100 жен/лет (Abram L.S. et al., 2002; Л.Сперофф, Филипп Д.Дарни, 2009). Таким образом, контрацептивная эффективность ГРС у женщин репродуктивного возраста соответствовала контрацептивной эффективности КОК.

Оценка приемлемости гормональных рилизинг-систем подтвердило данные о том, что общее состояние пациенток в процессе контрацепции оставалось удовлетворительным. Побочные реакции в виде тошноты, нагрубания, болезненности молочных желез и межменструальных кровянистых выделений одинаково наблюдались в первые 3 мес использования комбинированных эстроген-гестагенных систем (табл.1, 2). При использовании внутриматочной рилизинг-системы в первые 3 месяца наблюдалось нарушение менструального цикла 36 (38,5%) (табл.3). С увеличением длительности ее использования снижалось число пациенток с длительными ациклическими кровянистыми выделениями, что связано с особенностями местного влияния левоноргестрела, высвобождаемого по биологическому градиенту непосредственно в эндометрий.

Таблица 1

Частота возникновения побочных реакций при использовании влагалищного кольца

Характер побочных реакций Количество женщин

Абс. %

Тошнота 4 3,9

Межменструальные кровянистые выделения 8 7,8

Масталгия 6 5,8

Усиление вагинальной секреции 15 14,4


загрузка...