Механизмы развития и пути коррекции гипоксии у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой (09.03.2010)

Автор: Марченков Юрий Викторович

Ацидоз артериальной крови – рНа< 7,35 40,0 90,5 74,2 2,8 6,3

Ацидоз смешанной венозной крови- pНv<7,35 90,0 71,4 77,4 9,6 22,5

ЖЕЛ менее 10 мл/кг 75,0 86,7 82,6 5,6 19,5

Отношение ЖЕЛ/ДО<1,7 77,8 80,0 79,2 4,9 14,0

Все прогностические критерии имеют довольно высокую степень чувствительности, специфичности и дают долю правильных прогнозов от 74,2% до 83,9%, а относительный риск и коэффициент асимметрии для всех факторов значимо превышают единицу, что свидетельствует об их прогностической ценности. Исключением является такой фактор, как ацидоз артериальной крови, который имеет высокую специфичность (90,5%), но низкую чувствительность (40,0%) (табл. 12).

Таким образом, наше исследование показало, что использование НМВЛ у тщательно отобранных больных с ОДН на фоне ушиба легких улучшает оксигенацию и параметры внешнего дыхания, не оказывая отрицательного влияния на показатели гемодинамики, что в 61,1% случаев позволило избежать эндотрахеальной интубации и ИВЛ, а, следовательно, и связанных с ними осложнений. Попытка применения НМВЛ в «неудачной» подгруппе не ухудшает результатов лечения этих больных ни по количеству осложнений, ни по длительности лечения, ни по летальности.

Оптимизация респираторной поддержки у больных с ОПЛ и сопутствующим пневмотораксом с использованием приема «мобилизации альвеол»

У исследуемых больных на BIPAP пиковое давление (Pпик) для обеспечения одинакового дыхательного объема было достоверно ниже, чем на SIMV (17,9±2,3 см водн. ст. и 23,4±2,0 соответственно, р<0,05). Регуляция инспираторного давления в дыхательных путях и возможность спонтанного дыхания в любую фазу дыхательного цикла при BIPAP позволяет контролировать Рпик в альвеолах, уменьшая сброс воздуха через дренажи и способствует более быстрой герметизации легких (4,8±2,3 суток на SIMV против 3,1±1,33 на BIPAP, р<0,05), что позволило в ранние сроки развития ОПЛ проводить «мобилизацию альвеол».

В нашем исследовании у всех больных групп АI и BI после купирования пневмоторакса и выполнения «мобилизации альвеол» через 30 минут наблюдалось достоверное увеличение оксигенации артериальной крови, рост сатурации, торакопульмональной податливости, снижение шунтирования. Однако длительность и стойкость улучшения исследуемых значений в разных группах была неодинакова. Индекс оксигенации у больных на BIPAP увеличился с 243±11,2 до 318±12,1 (р<0,01) и оставался достоверно высоким в течение 5-6 часов после проведения МА (271±11,9, р<0,05). В группе SIMV достоверные изменения изучаемых показателей сохранялось значительно меньше (в течение 2-3 часов), а затем возвращался к исходным значениям. Показатель торакопульмональной податливости в группе АI через 30 минут после МА увеличился с 48,8±3,2 мл/см вод. ст. до 68,7±3,6 мл/см вод. ст. и также оставался достоверно высоким по отношению к исходному этапу (р<0,05) в отличии от группы BI. Qs/Qt снизился в группе АI с 20,2±2,3% до13,6±2,3%, р<0,01 и через 6 часов составил 16,3±2,6% (р<0,05) по сравнению с группой BI, где достоверное снижение наблюдалось только на первом этапе16,2±2,5%, р<0,05. Минутная вентиляция легких и РаСО2 в обеих группах достоверно не изменялась. При изучении показателей гемодинамики отмечено увеличение сердечного индекса у больных обеих групп с 4,7±0,3 л/м2 до 5,0±0,4 л/м2 (р<0,05) в группе AI и 4,9±0,3 л/м2 (р<0,05) в группе BI соответственно. Через 6 часов в обеих исследуемых группах этот показатель возвращался к исходным значениям. АДср достоверно не изменялось на всех этапах исследования. Что касается ЧСС, то она через 30 минут после проведения МА увеличилась в группе BIPAP с 102±7,2 до 116±6,2 и c 103±6,8 до 119±7,3, р<0,05 в группе SIMV с последующим возвратом к исходным значениям. По другим гемодинамическим показателям достоверной разницы не было (табл. 13).

В группе AI для обеспечения адекватного газообмена в легких и вентиляции МА применяли 2-4 раза в сутки, в группе BI для сохранения позитивного эффекта требовалось более частое применение МА, 3-6 раз в сутки. В нашем исследовании непосредственно во время проведения МА клинически значимая гипотензия наблюдалась всего в 12 случаях. Однако эти эпизоды были кратковременны, снижение артериального давления не носило критического характера и легко купировалось введением вазопрессоров. Фактов дополнительного ятрогенного повреждения легких, связанных с применением МА отмечено не было.

Динамика основных показателей газообмена и гемодинамики в группе AI представлена в таблице 14. В группе ВI у выживших больных отмечены аналогичные положительные изменения на тот же период времени, но скорость их прироста по сравнению с группой BIPAP+МА была значительно ниже (табл. 15). В группах AII и BII функция легких восстанавливалась значительно дольше, что привело к увеличению числа и выраженности осложнений, длительности ИВЛ, времени нахождения в ОР и летальности (табл. 14, 15).

Таблица 13

Динамика исследуемых показателей в группах АI (n=19, M±?) и ВI (n=18, M±?) после проведения мобилизации альвеол

Показатели Исходные значения Через 30 мин после МА Через 6 часов после МА

BIPAP SIMV BIPAP SIMV BIPAP SIMV

РаО2/Fi О2 мм рт. ст. 243±11,2 245±12,3 318±12,1** 277±13,2* 271±11,9* 254±12,3

PaCO2 мм рт. ст. 36,3±3,1 35,8±3,5 34,8±3,7 35,2±3,2 36,1±3,5 36,3±3,6

C мл/см вод. ст. 48,8±3,2 49,6±3,3 68,7±3,6** 58,7±3,4* 56,2±3,1* 50,2±3,6

Qs/Qt, % 20,2±2,3 19,8±2,2 13,6±2,3** 16,2±2,5* 16,3±2,6* 17,2±2,5

SaO2, % 94,6±1,2 94,5±1,3 98±1,2** 97,6±1,3* 96,6±1,3* 95,0±1,3

ЧСС, 1/мин 102±7,2 103±6,8 116±6,2* 119±7,3* 104±5,7 108±6,7

АДср, мм рт. ст. 79,8±4,7 81,1±4,3 76,8±5,1 76,6±4,7 78,3±4,4 78,7±4,5

СИ л/м2 4,7±0,3 4,6±0,4 5,0±0,4* 4,9±0,3* 4,7±0,4 4,7±0,5

Примечание. * - достоверные изменения по отношению к исходным значениям (р<0,05), ** - (р<0,01).

При исследовании взаимосвязи индекса оксигенации и индекса содержания внесосудистой воды в легких на начальных этапах во всех группах были отмечены разнонаправленные изменения. Иногда повышение содержания внесосудистой воды в легких сопровождалось снижением ИО, в других случаях наоборот его повышением или не изменяло показатели. Однако через определенный промежуток времени у выживших больных было отмечено появление тесной корреляционной связи между этими показателями. В группе SIMV она появилась на 8-9 сутки, в группе BIPAP несколько раньше – на 5-6 сутки (рис.1 и 2). Коэффициент корреляции составил 0,86 и 0,82 соответственно (р<0,01). По нашему мнению это говорит об устойчивой нормализацией газообмена и регрессии патологического процесса в легких и может служить дополнительным критерием для оценки готовности больного для снижения уровня респираторной поддержки и началу отлучения от ИВЛ.

При ретроспективном анализе полученных данных выявлено, что начало перевода выживших больных на спонтанное дыхание в группе AI в 85,7%, а в группе BI в 84,6% случаев совпало с появлением корреляции между содержанием внесосудистой воды в легких и индексом оксигенации.

Показатели Исход 1-е

Сутки 3-и

Сутки 5-е

сутки 7-е

сутки 10-е

Группа АI

РаО2/Fi О2 мм рт. ст. 247±11,6 257±12,6 316±12,7** 352±13,6** 378±13,9** 384±12,7**

PaCO2 мм рт.ст. 36,3±3,1 35,6±3,0 35,8±3,7 34,3±3,2 36,1±3,5 36,3±3,2

C мл/см вод. ст. 48,8±3,2 49,6±3,3 58,8±3,6** 62,7±3,4** 68,3±3,1** 70,2±3,6**

Qs/Qt, % 20,2±2,3 19,8±2,2 13,6±2,3** 10,2±2,5** 8,3±2,6** 7,2±2,5**

Pпик, см вод. ст. 19,7±2,3 19,5±2,1 17,4±1,8* 16,8±2,1* 16,6±1,3* 15,1±1,8**

Рср, см вод. ст. 14, 0±1,5 13,8±1,4 12,1±1,2* 11,6±1,4* 10,2±1,5** 9,8±1,3**

СИ л/м2 4,3±0,3 4,2±0,4 4,7±0,4 4,9±0,3* 4,7±0,4 4,9±0,5*

СВВЛ, мл/кг 10,1±0,2 10,2±0,3 8,2±0,6* 9,3±0,4 8,7±0,3* 6,3±0,2**


загрузка...