Паллиативные операции без  искусственного кровообращения как средство неотложной помощи новорожденным с врождёнными пороками сердца (09.03.2010)

Автор: Беришвили Давид Олегович

Таким образом, выживаемость, среди новорожденных с критическими ВПС и критическими состояниями при ВПС, после выполненных паллиативных хирургических вмешательств без искусственного кровообращения составила 89,4% (313 из 350).

Результаты второго (радикального) этапа коррекции некоторых ВПС кратко представлены в соответствующих главах. Обобщающей их особенностью является высокая (в некоторых группах 100%) выживаемость, при том, что первичная радикальная коррекция критических ВПС в периоде новорожденности, в соответствующих группах, сопровождается определенной стабильной летальностью, что подтверждается также публикуемыми рандомизированными исследованиями.

ВЫВОДЫ.

Среди новорожденных со сложными врожденными пороками сердца, которым показано выполнение экстренных паллиативных хирургических вмешательств без искусственного кровообращения, 47,4% составляют пациенты с разноуровневыми обструктивными поражениями восходящего отдела и дуги аорты в сочетании с различной интракардиальной патологией; обструктивные поражения легочной артерии, сопровождающиеся критическим обеднением легочного кровотока, также в сочетании с различной интракардиальной патологией, составляют 38,9%.

В 13,7% случаев показанием для выполнения экстренных паллиативных хирургических вмешательств у новорожденных со сложными врожденными пороками сердца, не сопровождающихся обструктивными поражениями аорты или легочной артерии, является развитие критического состояния.

Поздняя или ошибочная диагностика и неадекватная терапия при сложном ВПС, отложенная хирургическая помощь, в связи с поздним поступлением в кардиохирургический стационар и инфекционные осложнения являются причиной развития критического состояния с выраженными нарушениями гомеостаза у 58,6% новорожденных со сложными врожденными пороками сердца.

Проведение в дооперационном периоде интенсивной терапии на патогенетической основе позволяет в 71,7% случаев добиться нормализации гомеостаза перед операцией у новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

28,3% новорожденных с нарушениями гомеостаза в дооперационном периоде толерантны к компенсаторной интенсивной терапии и нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве по жизненным показаниям.

Зависимость легочного или системного кровотока от функционирования ОАП является показанием для проведения корригирующей операции.

Наличие рестриктивного межпредсердного сообщения при одноприточных единственных желудочках сердца, АЛА с интактной МЖП и при простой ТМА является прогностически неблагоприятным фактором. В таких случаях необходимо выполнение баллонной закрытой атриосептостомии по Rashkind в до- или раннем послеоперационном периоде.

Устранение обструкции системному кровотоку у новорожденных со сложными врожденными пороками сердца в 80,1% случаев требует одномоментного ограничения легочного кровотока суживанием ствола легочной артерии или раздельным суживанием правой и левой легочных артерий.

Гибридные операции (раздельное суживание легочных артерий и стентирование ОАП) у новорожденных при синдроме гипоплазии левого сердца и сложных формах обструктивных поражений восходящей аорты и дуги аорты характеризуются ранней активизацией пациентов, непродолжительной (2,3+1,5 сут.) ИВЛ, выживаемостью 88,5% и являются операциями выбора.

Оригинальный модифицированный способ выполнения раздельного суживания легочных артерий и стентирования ОАП из боковой торакотомии является менее травматичным, в сравнении с традиционным способом данного вмешательства из срединной стернотомии, значительно облегчает проведение следующего этапа хирургического лечения, сохраняя интактной грудину и переднюю поверхность перикарда.

Экстренные паллиативные хирургические вмешательства у новорожденных с критическими сложными врожденными пороками сердца, находящихся в декомпенсированном состоянии сопровождаются высокой госпитальной летальностью в 32%, тогда как выполнение этих же операций, после стабилизации состояния и нормализации гомеостаза в дооперационном периоде, характеризуются низкой госпитальной летальностью, составляющей 6%.

Неотложные паллиативные хирургические вмешательства без использования искусственного кровообращения у новорожденных со сложными врожденными пороками сердца, находящихся в критическом состоянии, являются операциями выбора и характеризуются созданием условий гемодинамики, удовлетворяющих жизненным потребностям пациента при непродолжительности и малотравматичности коррекции, а также высокой выживаемостью – 89,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Дооперационное ведение и транспортировка пациентов должны обеспечивать поступление в кардиохирургический стационар новорожденных с критическими врожденными пороками сердца в стабильном состоянии.

Для дооперационной стабилизации гомеостаза и гемодинамики новорожденных с критическими ВПС необходимо, в первую очередь, медикаментозно или с помощью эндоваскулярных процедур обеспечить функционирование фетальных коммуникаций.

Новорожденным со сложными ВПС и дуктус- или форамен-зависимым кровообращением, при недостаточной функции фетальных коммуникаций необходимо незамедлительно начинать специфическую терапию, искусственную вентиляцию легких с полной миоплегией и седацией для минимизации потребностей организма в системном или легочном кровотоке.

Новорожденным со сложными ВПС, находящимся в критическом состоянии, не подверженном интенсивной терапии, необходимо экстренное выполнение закрытых паллиативных операций для создания интра- и экстракардиальной гемодинамики, позволяющей стабилизировать состояние, нормализовать гомеостаз и выходить ребенка.

Для регулирования интенсивности кровотока модифицированного подключично-легочного анастомоза Blalock-Taussig, при обструктивных поражениях легочной артерии, необходимо учитывать диаметр сосудистого протеза и участка имплантации на подключичной артерии проксимального устья анастомоза. Близкое к устью подключичной артерии расположение устья сосудистого протеза, обеспечивает более агрессивную функцию анастомоза, снижая риск тромбоза имплантата, но повышая риск гиперфункции анастомоза.

В большинстве случаев резекция коарктации аорты у новорожденных должна выполняться созданием косого расширенного анастомоза – разрез малой кривизны дуги аорты должен быть продлен до проекции устья левой общей сонной артерии, что минимизирует риск гемодинамически значимого резидуального градиента давления.

Риск развития острой сердечной недостаточности и отека легких, при устранении перерыва дуги аорты или критической коарктации аорты при сложных ВПС у пациентов в критическом состоянии, может быть предупрежден или снижен предварительным выполнением суживания легочной артерии для лучшего обеспечения коронарного, мозгового кровотока и ограничения легочного кровотока.

Суживание легочной артерии предпочтительно выполнять по формулам, предложенным G.A.Trussler (1972) не ориентируясь на измерение давления в легочной артерии дистальнее манжеты, т.к. градиент давления на манжете будет возрастать по мере снижения общелегочного сосудистого сопротивления в течение длительного (1-7 суток) периода.

Суживание легочной артерии при любом пространственном взаиморасположении магистральных артерий выполнимо доступом из левосторонней боковой торакотомии.

При синдроме гипоплазии левого сердца и сложных формах обструктивных поражений восходящей аорты и дуги аорты рекомендуем выполнение гибридной операции раздельного суживания легочных артерий и стентирования ОАП. Выполнение данного вмешательства сопровождается высокой выживаемостью и позволяет перенести сложную гемодинамическую коррекцию в условиях искусственного кровообращения из неонатального периода в грудной возраст.

Гибридную операцию раздельного суживания легочных артерий и стентирования ОАП, в целях минимизации хирургической травмы, быстрой активизации пациентов, уменьшения риска последующего реконструктивного вмешательства, следует выполнять оригинальным способом, предложенным в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН: боковая торакотомия; перикардиотомия кпереди и параллельно диафрагмальному нерву; обход правой легочной артерии из поперечного синуса перикарда; суживание нитью на буже; стентирование ОАП через боковую стенку ствола легочной артерии.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

Астахова, В.В. Тактика ведения новорожденных с синдромом гипоплазии левого сердца / В.В. Астахова, Г.Г. Заргинава, Д.О. Беришвили, А.В. Харькин // Детская кардиология-2008.- С. 89-90.

Барышникова, И.Ю. Оценка функции миокарда правого желудочка у новорожденных с синдромом гипоплазии левых отделов сердца различными методами эхокардиографии / И.Ю. Барышникова, Д.О. Беришвили, В.В. Плахова // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2009.-Т.6-№3- С. 281.

Беришвили, Д.О. Отдаленные результаты радикальной коррекции множественных ДМЖП у детей первого года жизни / Д.О. Беришвили //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 1999.– С. 137.

Беришвили, Д.О. Отдаленные результаты радикальной коррекции множественных дефектов межжелудочковой перегородки у детей первого года жизни / Д.О. Беришвили // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.№3–С. 11.

Беришвили, Д.О. Анализ нарушений ритма и проводимости в отдаленном периоде после радикальной коррекции множественных ДМЖП у детей первого года жизни / Д.О. Беришвили // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2000 – С. 210.

Беришвили, Д.О. Влияние дооперационного ведения и организации транспортировки новорожденных с критическими врожденными пороками сердца на качество оказываемой им медицинской помощи / Д.О. Беришвили, С.М. Крупянко, Д.В. Адкин, А.В. Харькин, С.С. Арсланов // Детские болезни сердца и сосудов - 2009 - N 3 - C. 11-15.

Беришвили, Д.О. Отхождение правой легочной артерии от восходящей аорты с дефектом межпредсердной перегородки / Д.О. Беришвили, А.Г. Андерсон, И.И. Лепихова, А.В. Иваницкий, В.Н. Ильин // Детские болезни сердца и сосудов. – 2006. - N2. - C. 77-80.

Бокерия, Л.А. Первый опыт видеоторакоскопического клипирования открытого артериального протока / Л.А. Бокерия, Ю.В. Василенко, А.И. Ким, Н.А. Чигогидзе, Р.Р. Мовсесян, О.М. Махачев, К.О. Серегин, Д.О. Беришвили, Д.А. Корягин, Г.А. Зубкова, О.В. Иванова, Р.В. Игнатенко, М.А. Зеленикин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - N 6. - С.61- 63.

Бокерия, Л.А. Транскуспидальный доступ к дефекту межжелудочковой перегородки при его закрытии / Л.А. Бокерия, М.А. Зеленикин, К.В. Шаталов, А.А. Свободов, М.Р. Туманян, К.О. Серегин, Д.О. Беришвили, Т.И. Мусатова, И.А. Кузнецова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - N 5. - С.11-13.

Бокерия, Л.А. Прогресс в хирургическом лечении детей 1 года жизни со множественными ДМЖП / Л.А. Бокерия, В.Н. Ильин, А.В. Иваницкий, А.В. Винокуров, В.А. Гарибян, А.И. Ким, А.С. Шарыкин, Д.О. Беришвили, О.Н. Ильина // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.-№3– С. 9.

Бокерия, Л.А. Достаточен ли чреспредсердный доступ для коррекции ДМЖП у новорожденных и детей 1 года жизни? / Л.А. Бокерия, В.Н. Ильин, А.В. Винокуров, О.Н. Ильина, Д.О. Беришвили, М.А. Абрамян, А.В. Харькин // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН //– 2001.-№3– С. 11.

Бокерия, Л.А. Гибридное (хирургическое и рентгеноэндоваскулярное) лечение некоторых врожденных пороков сердца / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, М.Г. Пурсанов, А.И. Ким, Д.О. Беришвили, М.А. Абрамян, М.Р. Туманян, С.М. Крупянко // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2008.-Т.9-№6 – С.33.


загрузка...