Паллиативные операции без  искусственного кровообращения как средство неотложной помощи новорожденным с врождёнными пороками сердца (09.03.2010)

Автор: Беришвили Давид Олегович

На основании изучения и анализа непосредственных результатов реконструкции гемодинамики определена важная роль паллиативных операций без ИК для улучшения выхаживаемости новорожденных и их выживаемости.

Впервые в Российской Федерации выполнены гибридные операции при синдроме гипоплазии левых отделов сердца и обосновано их выполнение при ряде других критических ВПС.

Предложен и апробирован на практике оригинальный модифицированный способ выполнения гибридных вмешательств при синдроме гипоплазии левых отделов сердца.

Практическая значимость исследования.

Проведенное исследование позволило определить значимость и роль паллиативных операций без использования искусственного кровообращения в структуре кардиохирургической помощи новорожденным с критическими ВПС.

Анализ результатов хирургических вмешательств, причин осложнений, а также внедренные в практику стандарты выполнения ряда вмешательств и новые методы паллиативных операций, примененных впервые в Российской Федерации, позволили снизить летальность в такой сложной группе пациентов как новорожденные с критическими и сложными ВПС.

Предложенный впервые в мире модифицированный способ выполнения гибридных вмешательств при синдроме гипоплазии левых отделов сердца снизил риск выполнения последующей гемодинамической коррекции порока.

Полученные результаты лечения и описанные методики выполнения вмешательств позволяют детским кардиологам и кардиохирургам правильно определять влияние патологической гемодинамики на состояние ребенка и выбирать оптимальный путь решения проблемы.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Беришвили Д.О., внедрены в клиническую практику отделения экстренной хирургии новорожденных и других отделений НЦССХ им.А.Н.Бакулева, занимающихся лечением врожденных пороков сердца и сосудов у новорожденных.

Новаторским является предложенный и используемый оригинальный способ выполнения гибридной операции стентирования открытого артериального протока и раздельного суживания легочных артерий у новорожденных с СГЛС.

Основные положения, выносимые на защиту.

Обструктивные поражения аорты или легочной артерии при сложных врожденных пороках сердца являются причиной развития критических состояний у новорожденных и требуют экстренного хирургического лечения.

Выраженная гиперволемия малого круга кровообращения при сложных врожденных пороках сердца без обструкции системному или легочному кровотоку может быть причиной развития толерантных к консервативной терапии критических состояний у новорожденных, что требует неотложной хирургической помощи.

Выполнение всего спектра паллиативных операций без искусственного кровообращения возможно из левой или правой боковой торакотомии. Оптимальным способом реконструкции дуги аорты является расширенныйкосой анастомоз. Оптимальным способом ограничения легочного кровотока является операция суживания легочной артерии по формулам G.Trussler (1972г.), выполнение которой возможно из левосторонней боковой торакотомии, независимо от пространственного расположения магистральных артерий. Оптимальным способом увеличения легочного кровотока является модифицированный системно-легочный анастомоз по Blalock-Taussig. Оптимальным методом коррекции гемодинамики при синдроме гипоплазии левого сердца и сложных обструктивных поражениях восходящей аорты является гибридное вмешательство – раздельное суживание правой и левой легочных артерий и стентирование ОАП.

Оригинальный доступ и способ проведения гибридных вмешательств при синдроме гипоплазии левого сердца и сложных обструктивных поражениях восходящей аорты, предложенный и апробированный в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, является предпочтительным перед традиционным способом вмешательства из срединной стернотомии в этапной коррекции этих пороков, сопровождается хорошими результатами и снижает риск последующих реконструктивных вмешательств.

Нормализация гомеостаза проведением интенсивной терапии, в том числе и искусственной вентиляции легких, до хирургического вмешательства у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, значительно снижает риск послеоперационных осложнений. Новорожденные в критическом состоянии, неподверженном интенсивной терапии, нуждаются в неотложном хирургическом лечении по жизненным показаниям.

Паллиативные операции у новорожденных, без использования искусственного кровообращения, характеризуются малотравматичностью, непродолжительностью вмешательства и создают условия гемодинамики, позволяющие стабилизировать и выходить ребенка. Данные операции сопровождаются хорошими непосредственными результатами и являются операциями выбора.

Внедрение результатов исследования.

Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в отделениях: экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни; реконструктивной хирургии новорожденных; неонатальной интервенционной кардиологии новорожденных; реанимации и интенсивной терапии; рентгенохирургического исследования и лечения сердца и сосудов; научно-консультативного отдела Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и рекомендуются в клиническую практику других кардиохирургических и кардиологических центров.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ученых Советах НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2000-2009г.; VII-ХV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; в НЦССХ; V-XIII ежегодной научной сессии НЦССХ РАМН; международном конгрессе по неотложной хирургии в Ереване (2008); III всемирном конгрессе по детской кардиологии в Торонто; опубликованы в центральной печати.

Диссертация была апробирована 29 декабря 2009 года на объединенной конференции отделений: экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни; реконструктивной хирургии новорожденных; неонатальной интервенционной кардиологии новорожденных; реанимации и интенсивной терапии; рентгенохирургического исследования и лечения сердца и сосудов; научно-консультативного отдела Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии

им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации.

Материалы исследования и полученные результаты достаточно полно отражены в 47 печатных работах диссертанта (из них 12 в центральной печати), в том числе одна в зарубежной литературе. Личный вклад соискателя в работах, опубликованных в соавторстве, состоял в подборе больных, их обследовании, хирургическом и консервативном лечении, сборе и анализе полученных данных, а также в написании или участии в написании работ.

Объём и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 73 отечественных и 162 зарубежных источников.

Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 48 рисунков, 17 таблиц и 41 диаграмму.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования.

В первой главе представлен подробный обзор зарубежной и отечественной литературы, в котором раскрываются основные исторические и современные подходы в лечении критических врожденных пороков сердца и сосудов у новорожденных. В данной главе отражены причины ухудшения состояния пациентов при критических ВПС; факторы риска, учитываемые при выполнении хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Описаны возможные варианты хирургического лечения и результаты лечения.

Во второй главе дана клиническая характеристика всех пациентов периода новорожденности с критическими ВПС или критическими состояниями при сложных ВПС, которые проходили лечение в НЦССХ им.А.Н.Бакулева. Представлена характеристика отдельных групп в зависимости от гемодинамических характеристик порока и вида операции. Представлены методы исследования, использованные в работе. Освещены методы лечения, в частности подробно описаны способы некоторых хирургических вмешательств; в некоторых случаях внимание акцентировано на возможных ошибках, проявляющихся лишь в послеоперационном периоде. Также в главе подробно описан оригинальный способ выполнения новых, для российской медицины, гибридных операций при синдроме гипоплазии левых отделов сердца и некоторых ВПС с системной обструкцией.

В третьей главе представлен анализ результатов выполнения паллиативных хирургических вмешательств для каждой из нозологических групп пациентов. Внимание акцентировано на гемодинамических изменениях, являющихся жизненно важными для данных ВПС. Представлена динамическая картина изменений некоторых, прогностически важных физиологических и морфометрических параметров. Для некоторых ВПС приведены краткие сведения о результатах последующих вмешательств, что позволяет судить о перспективных рисках лечения.

В четвертой главе подробно обсуждены и проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения критических ВПС и критических состояний при сложных ВПС в зависимости от гемодинамических особенностей, обобщающих некоторые критические пороки сердца и сосудов.

Заключение представляет собой реферативное изложение основополагающих моментов диссертации с представленной схемой, обобщающей весь материал.

В выводах и практических рекомендациях изложены основные положения работы, а также возможности их использования в кардиохирургической практике.

Методы исследования и клиническая характеристика больных.

Исследовательский и лечебный материал составили 350 детей в периоде новорожденности со сложными критическими пороками сердца и сосудов и критическими состояниями при врожденных пороках сердца, которым были выполнены паллиативные хирургические вмешательства без искусственного кровообращения в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН в период с 2000г. по 2009г. Данная группа больных составила 28% от общего числа новорожденных, которым были выполнены хирургические вмешательства (в т.ч. – радикальные) в этот же временной период.

Возраст пациентов на момент операции колебался от 6 часов до 28 суток (14+5,3 дня.); вес – от 1,6 до 4,2 кг (3,0+1,1кг). Среди пациентов 213 (54,6%) были мальчики и 177 (45,4%)—девочки.

Таблица 1. Антропометрические данные.


загрузка...