Система совершенствования профессиональной подготовки сотрудников ФСИН России к действиям в экстремальных ситуациях (09.02.2009)

Автор: Киселев Александр Михайлович

  Методы лечения

Стадии воспалительного процесса Консервативное лечение, иммобилизация жестким воротником Задний окципитоспондилодез (Формирование заднего опорного комплекса) Трансфарингеальная пункция ретрофрингеального абсцесса. Задний окципитоспондилодез (Формирование заднего опорного комплекса) Трансоральная декомпрессия. Задний окципитоспондилодез (Формирование переднего и заднего опорного комплексов) Всего

Без нарушения опорных структур 15 - - - 15

Поражение переднего опорного комплекса - 4 6 - 10

Поражение основного среднего опорного комплекса - - 1 11 12

Лечение специфического и неспецифического спондилитов КВО целесообразно разделить на четыре этапа, каждый из которых имеет свою последовательность.

1-й этапа (предоперационный) включает выявление и верификацию возбудителя инфекции, клиническую и лабораторную оценку тяжести состояния пациента, проведение рациональной антибактериальной терапии, детоксикации, коррекция эндотоксимии, иммунокоррекции и т. д.

2-й этап (операционный) включает полноценное оперативное лечение с применением современных технологий и инструментария, включая увеличительную и эндоскопическую технику и микроинструментарий.

3-й этап (ранний восстановительный) включает в себя назначение адекватных антибактериальных препаратов, нормализации функции различных органов и систем организма.

4-й этап (поздний восстановительный) заключается в формировании резистентности организма к инфекции, восстановлении опороспособности и

функции КВО, восстановлении функции спинного мозга и его корешков.

Противотуберкулезное этиотропное лечение с точки зрения морфопатогенеза туберкулезного процесса, проводимого в предоперационном периоде является достижение клинической стабилизации процесса, прежде чем образуется аваскулярная зона, и проведение, в случае необходимости, костнопластического замещения дефекта тел позвонков будет наиболее перспективно, так как возможности регенерации костной ткани до образовании аваскулярной зоны еще сохраняются.

Режим предоперационного этиотропного лечения туберкулеза определяли в соответствии с действующими инструктивными и методическими документами. У 7 пациентов, поступивших на лечение до марта 2003 г., при определении набора противотуберкулезных препаратов, их дозировок и длительности приема исходили из Приказа Минздрава России от 02.02.1998 г. № 33, в соответствии с которым пациенты с туберкулезным поражением КВО были отнесены к категории 3.1.1 – туберкулез позвоночника активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и хронически протекающий).

У двух пациенток имело место ограниченное поражение в пределах двух позвонков (по Приказу № 33 - группа 3.1.1) им было проведено лечение тремя противотуберкулезными препаратами – изоназидом, рифампицином и стрептомицином в соответствующих весу дозировках (соответственно - 0,45 в сутки, 0,45 в сутки и 1,0 внутримышечно в сутки) в течение 8 недель.

??????????r

?????????

?????????1/4

???????????ли, в соответствии с вышеуказанным приказом, как фазу подготовки к оперативному вмешательству.

Выбор режима терапии в этих случаях (12 больных) основывали на данных о предыдущем лечении и объеме и характере существующих локальных изменений. Курс этиотропной терапии всех впервые выявленных больных (10 чел.) осуществляли в соответствии со стандартным режимом I: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в дозировках по весу больного при ежедневном приеме. У 3 больных, ранее получавших противотуберкулезные препараты лечение было начато в соответствии с интенсивной фазой режима IIа (к четырем противотуберкулезным препаратам добавлен стрептомицин).

У 6 больных, подвергнутых оперативному лечению (у 2 произведен окципитоспондилодез, у 4 – удаление очага воспаления с последующим спондилодезом аутотрансплантатом и дополнительным окципиоспондилодезом), в послеоперационном периоде было продолжено этиотропное лечение туберкулеза по режиму интенсивной фаза (не менее 4 препаратов) еще в течение по меньшей мере 3 мес (12 нед), после чего переходили к режиму фазы продолжения лечения. Курс лечения оперированных больных продолжался в течение 9 месяцев. Выраженных побочных эффектов не отмечали, превышение нормальных показателей АЛТ и АСТ выявлено у 3 больных, но ни в одном из случаев не был достигнут рубеж пятикратного увеличения, требуемый для отмены препаратов.

Если генез воспалительного процесса идентифицирован как неспецифический бактериальный, то проводили антибактериальную терапию с использованием препаратов широкого спектра действия. Срок терапии составлял не менее 2 недель (не менее 2 курсов антибактериальной терапии) с выбором препаратов на основании данных микробиологического исследования диагностического материала (например, пунктата абсцесса) и с учетом индивидуальной переносимости препаратов пациентом.

Выбор возможных препаратов основывался на утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-р Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (Раздел VI. Средства для профилактики и лечения инфекций), включающем около 40 наименований антибактериальных средств в виде 70 лекарственных форм.

Проблема выбора рациональной антибиотикотерапии при неспецифических инфекциях КВО является особенно важной появлением резистентных форм микроорганизмов и снижением чувствительности к наиболее широко используемым синтетически пенициллинам - ампициллину и макролидам.

При выборе метода операции необходимо оценить общее состояние больного и степень проявления септического процесса (эндотоксемии и системного воспалительного ответа). Последнее положение очень важно, поскольку на фоне выраженного системного воспалительного ответа возможна генерализация сепсиса и развитие в послеоперационном периоде грозных осложнений.

Хирургическое лечение воспалительных процессов КВО представляет собой сложную проблему ввиду особенности анатомического строения краниовертебрального отдела с концентрацией жизненно важных анатомических структур (спинного мозга и его корешков, позвоночных и корешково-медуллярных артерий и др.)

У всех оперированных пациентов применялись малоинвазивные методы с использованием трансорального доступа под увеличительной техникой (лупа с волоконным осветителем фирмы «Karl Zeis»), операционный микроскоп.

К основным задачам хирургического лечения воспалительных процессов КВО относятся:

1. Ликвидация гнойного очага (абсцессотомия, вскрытие гнойных затеков, некрэктомия, резекция смежных поверхностей костных структур КВО).

2. Декомпрессию продолговатого, спинного мозга и корешков с ревизией позвоночного канала.

3. Устранение атлантоаксиальной дислокации (ААД) и краниальной дислокации КВО.

4. Восстановление опороспособности КВО.

По нашему мнению оперативные вмешательства при воспалительных процессах КВО необходимо разделить по общехирургическому принципу на две группы: экстренные и плановые.

К экстренным показаниям оперативного лечения следует отнести:

1. Септические формы спондилита КВО с превертебральным абсцессом.

2. Деструктивные формы спондилита осложненные компрессией спинного мозга.

3. Деструктивные формы спондилита КВО осложненные ААД.

Экстренные оперативные методы лечения должны строиться по следующим принципам:

1. Минимально инвазивность хирургических методик, не усложняющих состояние больного.

2. Устранение компрессии продолговатого и спинного мозга.

3. Воссановление анатомических взаимоотношений КВО, устранение ААД.


загрузка...