Специфика хирургического лечения геронтологических больных при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей (09.02.2009)

Автор: Исмаилов Назим Бейбалаевич

Анализ проведенных операций по поводу ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что у пациентов пожилого возраста преобладают: реконструктивные операции в аорто-подвздошно-бедренном сегменте у 37 (69%), многоэтажные реконструкции – у 9 (64%), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава – у 21 (63%) больных, сочетанные операции в виде эндартерэктомии + профундопластика – у 34(61%), профундопластика + поясничная симпатэктомия – у 31 (55%) больных, поясничная симпатэктомия в чистом виде – у 15 (68%) больных. У лиц старческого возраста нами выявлено, что преобладают реконструктивные операции менее травматичные: бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава – у 33(52%) больных, экстраанатомические шунтирования – у 16 (54%) больных. Следует отметить, что больные пожилого возраста больше подвергаются реконструктивным сосудистым операциям по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза, то есть 192 (58%) больных против 138 (42%) больных старческого возраста.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проведено 584 больным с хронической ишемией нижних конечностей, обусловленной атеросклеротической патологией артерий. У 200 (34%) больных прослежены отдаленные результаты лечения. Из 200 больных 3,5% (7 человек) были женщины. Средний возраст больных составил 78 лет. Ишемия II Б и III ст. имелись 172 (86%) больных, IV ст. ишемии – у 28 (14%) больных.

Основная задача заключалась в том, чтобы установить, в какой степени имеющиеся возрастные физиологические и патологические изменения органов и систем, связанные с сопутствующими и с основным заболеванием, могут служить противопоказанием к предполагаемому оперативному лечению. Так, в группе больных, получавших консервативное лечение, острый инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 34% по сравнению с 19% больных, которым проведена сосудистая реконструкция; заболеваемость сахарным диабетом в этой группе в 2 раза превысила заболеваемость в группе реконструктивных операций.

Первичные высокие ампутации

Наличие выраженной интоксикации организма в результате гнойно-некротического процесса дистальных отделов стопы и голени, обусловленного полной облитерацией берцовых артерий и подколенной артерии, являлось показанием к первичной ампутации нижней конечности по жизненным показаниям. Прослежены отдаленные результаты у 60% (120 больных). Средний возраст больных составил 75 лет. Продолжительность заболевания в среднем 5,7 лет. На одного больного, пришлось по 5,3 сопутствующих заболеваний.

Ранее, 18 (15,0%) больным предлагалась сосудистая реконструкция, от которой они воздержались. У 14 (12,0%) больных ранее было произведено ангиографическое исследование. Степень и уровень выявленного окклюзионно-стенотического процесса, на момент ангиографии, позволяли произвести 9 пациентам сосудистую реконструкцию.

В течение длительного времени, 88 пациентов (73,0%), неоднократно проходили курсы консервативной сосудистой терапии, как в стационаре, так и амбулаторно, по месту жительства. У 32 больных гангрена нижних конечностей, обусловленная атеросклеротическим поражением сосудов, выявлена при первичном обращении.

У всех больных отмечалось прогрессирование атеросклеротического процесса с явлениями декомпенсации кровообращения, нарастанием явлений общей интоксикации, что послужило показанием к выполнению первичной ампутации нижней конечности. По данным предоперационного обследования (осмотр и аускультация сосудов) выявлено поражение бедренно-подколенного сегмента в 46%, у остальных больных (54%) имелось сочетанное поражение (аорто-бедренный сегмент) артериального русла. У 106 (88,3%) больных с распространением гнойно-некротического процесса на дистальные отделы стопы и голени произведена ампутация на уровне средней и верхней трети бедра.

Результаты артериальных реконструкций

Результаты реконструкций в раннем послеоперационном периоде

Оценка результатов реконструкций в раннем послеоперационном периоде производилась при помощи «Шкалы изменений в клиническом статусе» от 2001 года. На основе данной шкалы все результаты реконструкций подразделялись на: хорошие -максимальное уменьшение симптомов ишемии в оперированной конечности, удовлетворительные – неполный регресс симптомов ишемии; плохие - отсутствие эффекта от проведенной сосудисто-реконструктивной операции, либо больные с ранней послеоперационной летальностью (таб.11.).

Таблица 11.

Исход сосудистых операций в ближайшем послеоперационном периоде

Вид сосудистой

операции Ближайшие результаты операций

Хорошие Удовлетвор. Плохие

N % N % N %

Многоэтажные 0 0 8 47 9 53

Аорто-подвздошно-бедренные 35 63 14 25 7 12

Бедренно-подколенные 44 46 39 41 13 13

Экстраанатомические 18 67 9 33 0 0

Малые 60 54 37 33 15 13

Непрямые 12 55 10 45 0 0

Всего (n=330) 169 51 117 36 44 13

???0????

а t =2.8280 p<0,010

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

Осложнения, возникавшие у пациентов в раннем послеоперационном периоде, подразделялись согласно рекомендуемым стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической артериальной ишемией нижних конечностей от 2002 года, на местные, подразделяющиеся в свою очередь на сосудистые и несосудистые и системные осложнения.

В раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) наблюдались следующие осложнения после различных артериальных реконструкций представленные (таб.12.).

Таблица 12

Осложнения после различных реваскуляризирующих операций в раннем послеоперационном периоде

Вид сосудистой реваскуляризации Осложнения Всего

Местные Системные

Сосудистые Не сосудистые

Многоэтажные 12% 29% 24% 38%

Подвздошно-бедренные 7% 14% 5% 18%

Бедренно-подколенные 9% 24% 15% 21%

Экстраанатомические 0% 11% 0% 11%

Малые 11% 30% 3% 33%


загрузка...