Специфика хирургического лечения геронтологических больных при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей (09.02.2009)

Автор: Исмаилов Назим Бейбалаевич

ИСМАИЛОВ

Назим Бейбалаевич

СПЕЦИФИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 – хирургия

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научные консультанты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гостищев Виктор Кузьмич

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Чупин Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится «___»________2009 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «___»__________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проведенные в последние 15 лет в России демографические исследования выявили увеличение доли лиц старше 60-ти лет за последние 35 лет с 9,0% до 17,6%. Характерной особенностью в России является увеличение лиц старше 70-ти лет, в среднем в 3 раза (Серова Л.Д. 1999; Г.Л. Сафарова и соавт., 2005). Увеличение средней численности людей пожилого и старческого возраста в общей популяции вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей (Атаева Э.С. 2000; А.В. Карпов 2007; Duggan M.M.1994; Belch J.J. 1995). Развитие хронической критической ишемии нижних конечностей наблюдается у 33% больных облитерирующим атеросклерозом (Л.В.Сытин и соавт., 2003; В.С.Савельев. с соавт.,2004 J.I.Weitz et al.,1996). Больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей характеризуются высокой частотой сердечно-сосудистых факторов риска и наличием распространенного атеросклеротического процесса с поражением аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга (Покровский А.В.1979; Склярова Е.А.1994; М.Д. Дибиров и соавт., 1999; Комаров А.Л.2000). В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперационная летальность достигает 7,2%-14,0% (M.Denenwille et al.,1996; J.Holdsworth,1997; А.В.Покровский и соавт.,1998; Whittaker L. et al. 2001; А.Г. Епифанцев и соавт., 2007), частота больших ампутаций - от 8,8% до 20,4% (В.И.Булынин и соавт.,1997; В.И.Коваленко и соавт.,1998; V.V.Knyazhev et al.,1998; Н.О.Милонов и соавт.,1999; Гавриленко А.В. с соавт., 2006; Афонин А.А., 2003; Котельницкий И.И., 2004;). В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 70-83% больных через 3 года (J.H.Tordoir et al.,1993; О.А.Ивченко и соавт.,1998), у 66-79% через 5 лет и всего лишь у 50-58% через 10 лет (M.L.Neale et al., 1994;Sh.EL-Massry et al.,1994; K.Balzer et al.,1999). 5-летняя выживаемость больных после реконструктивных операций не превышает 57-87%, 10 летняя - 30-70% (J.M.Fichelle et al.,1995; А.В.Покровский, А.Е.Зотиков, 1996; А.В.Гавриленко и соавт., 1997; J.Watelet et al., 1997; Б.А. Константинов и соавт., 2001; В.Л. Леменев и соавт., 2003). Прогрессирующее нарастание симптомов перемежающейся хромоты и переход её в постоянный болевой синдром или гангрену возникает в 20%. Летальность среди больных с хронической критической ишемией нижних конечностей составляет 30% за 5 и 70% через 15 лет, против 10% и 30% в контрольной группе (А.Е.Зотиков, 1995; Nehler M.R., 1993; Hearn A.T., 1996).

Актуальность проблемы обусловлена тем, что для большинства больных пожилого и старческого возраста, тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяют степень риска реконструктивных вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения. На сегодняшний день в сосудистой хирургии довольно часто встречается ситуация, при которой с возрастом больных потребность во все более значимых по объему оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их фактического осуществления ввиду тяжести общего состояния и сопутствующих заболеваний неуклонно уменьшается (В.С.Савельев, В.М.Кошкин,1997).

До настоящего времени недостаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов с многоэтажными окклюзиями артерий, недостаточно изучены местные факторы поздних окклюзий трансплантатов. Не показаны особенности гемореологического, липидного профилей и динамика этих показателей в отдаленные сроки у больных пожилого и старческого возраста с различным исходом реконструктивной операции. Цифры кумулятивной выживаемости, сохранности конечностей, первичной и вторичной проходимости трансплантатов в большинстве работ приведены без выделения группы оперированных с хронической критической ишемией. Не проведен комплексный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией в зависимости от характера поражения артерий и вида артериальной реконструкции. Не разработана дифференцированная хирургическая тактика в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей и не предложены эффективные пути профилактики её рецидива в отдаленные сроки.

Таким образом, до настоящего времени, не существует единого подхода в решении вопросов диагностики и тактики хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение делают данную проблему актуальной, окончательно нерешенной.

Цель работы Улучшение ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Задачи исследования:

Разработать алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Разработать дифференцированную тактику и определить объем хирургического вмешательства при хронической критической ишемии нижних конечностей с учетом характера артериального поражения.

Показать особенности гемореологического, липидного профилей и динамику этих показателей у больных с различным исходом реконструктивной операции.

Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных реконструктивных операций у геронтологических больных.

Выявить причины и факторы, влияющие на развитие и количество послеоперационных осложнений.

Оценить влияние комплексной консервативной терапии на выживаемость и уровень спасенных конечностей в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и консервативной терапии.

Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.


загрузка...