Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза (09.02.2009)

Автор: Дуйсенов Нурлан Булатович

В зависимости от формы и локализации ложного сустава нами использована различная тактика лечения 106 детей данной группы:

Закрытое наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Показаниями к проведению данного метода в 55 случаях служило наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава при отсутствии или небольшом (до 1,0 см.) укорочении сегмента конечности.

Билокальный метод. У 10 детей наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава с вторичным укорочением сегмента конечности до 3,0 см. стало показанием к использованию этого метода.

Открытая репозиция по месту ложного сустава с экономной резекцией костных отломков в сочетании с костной ауто- и аллопластикой, и последующей фиксацией в аппарате внешней фиксации. Явилось показанием у 41 ребенка, у которых было несколько попыток оперативного лечения ложного сустава, а также гипотрофические и атрофические ложные суставы. В 17 случаях первым этапом проводилась коррекция анатомических соотношений в близлежащих суставах (низведение головки малоберцовой кости, коррекция косорукости) с выявлением истинного дефекта кости.

Для сравнения результатов лечения ложных суставов, была взята контрольная группа из 52 детей с аналогичным поражением конечностей, которым не производилось наложение аппаратов внешней фиксации.

Сращение ложного сустава было получено во всех случаях, кроме того, восстановление функциональных возможностей конечности было также произведено. Однако, общий срок лечения потребовавшийся на консолидацию ложного сустава и реабилитацию в двух сравниваемых группах был разный. При лечении методом чрескостного остеосинтеза общий срок лечения составил 129 ± 24 дня, при лечении ложных суставов используя другие способы 144 ± 26 дней. То есть при применении чрескостного остеосинтеза общий срок лечения меньше на 10,4 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза.

Лечение посттравматических дефектов костей у 29 детей было трудоемким и многоэтапным. Это было связано с тем, что так называемые дефекты длинных костей, как правило, полиструктурные повреждения.

До замещения дефекта кости первым этапом восстанавливали полноценность кожных покровов, путем проведения различных видов кожной пластики с целью нормализации процессов микроциркуляции в зоне повреждения, что положительно влияло на процессы репарации других поврежденных структур этого сегмента конечности.

Следующим этапом лечения было восстановление целостности костных структур, которое проводили с использованием аппаратов внешней фиксации следующим образом:

с использованием различных видов костной пластики у 11 пациентов;

билокальное или полилокальное восстановление целостности костных структур по Илизарову у 11 детей;

формирование одноосного сегмента конечности произведено у 7 детей.

Заключительным этапом проводили последовательное восстановление всех остальных поврежденных структур – сухожилий, нервов, коррекция нейрогенных деформаций, нивелирование длины конечностей, проведение операций, направленных на восстановление функции суставов.

Результаты лечения у больных с дефектами костей были следующие: компенсация функционального состояния определялась у 10 детей (интегральный показатель 4,2 ± 0,19), состояние субкомпенсации в 19 случаях (интегральный показатель 3,4 ± 0,37), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,05). Полученные результаты лечения свидетельствуют, что в большинстве случаев было возможно лишь компенсация утраченной двигательной функции. Это объясняется тяжестью первоначальной травмы и полиструктурностью повреждения.

Наличие ограничения движений в суставе, которое не поддавалось коррекции при консервативном лечении в течение 6 – 12 месяцев, формирование костно-фиброзных анкилозов и резкой тугоподвижности с большими анатомическими изменениями суставных поверхностей у 85 детей и подростков служило показанием для проведения оперативного лечения с использованием шарнирных аппаратов.

Лечение этой группы больных заключалось в проведении моделирующей артропластики сустава с восстановлением полного объема пассивных движений. Активные движения в суставе проводили в условиях шарнирного аппарата в течение 2 месяцев до достижения оптимальной силы и тонуса мышц, что позволило добиться в большинстве случаев восстановления функции конечности. Такая тактика лечения позволила нам получить следующие функциональные результаты: компенсация функции в 67,9 % случаев (интегральный показатель 4,4 ± 0,27), субкомпенсация 32,1 % (интегральный показатель 3,6 ± 0,43), декомпенсации функции конечности не выявлено (р<0,05).

Основной задачей лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями является восстановление или компенсация их функционального состояния и повышение качества жизни больного. Сложный и разноплановый контингент этих пациентов заставил искать новые пути унификации оценки функционального состояния конечности. Для определения эффективности разработанных нами комплексных программ функционального лечения при переломах костей конечностей и их последствий у детей и подростков были изучены ближайшие (на этапах реабилитации до 1 года) и отдаленные результаты (в сроках 2 года и более).

Анализ производили на основании предложенной нами системы оценки функционального состояния конечностей при повреждении и их последствий у детей и подростков.

Разрабатывая систему оценки, мы придерживались следующих условий: равномерность шкалы бальной оценки; единообразие исчисления показателей; каждая из характеристик состояния конечности и сустава должна была иметь несколько оцениваемых признаков; каждый признак должен был иметь несколько градаций и оценивался относительно здоровой контралатеральной конечности. Это позволило нам добиться высокой чувствительности при определении функционального состояния, так как даже при ошибочном определении одного из признаков, правильная оценка других нивелировало общую ошибку.

Оцениваемые признаки индексировали в зависимости от функционального состояния, присваивая каждому из них, определенное значение в баллах от 0 до 5:

5 баллов – отсутствие патологических изменений;

4 балла – небольшие изменения, незначительно влияющие на общий функциональный статус;

3 балла – умеренно выраженные изменения, ограничивающие функцию конечности;

2 балла – выраженные изменения, резко ограничивающие функцию конечности;

1 балл – выраженные изменения, при наличии минимально сохраненной функциональной возможности;

0 баллов – патологические изменения, приводящие к полному отсутствию функции конечности.

Итоговая оценка функционального состояния конечности – интегральный показатель, или средний балл (частное от деления общей суммы баллов на число учтенных признаков), получаемый по результатам на момент обследования. Однако, учитывая модульный характер системы, часть признаков, описывающих функциональный статус ребенка, использовались непостоянно. Вследствие этого средний балл исчислялся исходя из числа использованных признаков.

В соответствии от полученных результатов обследования по величине интегрального показателя, мы выделили 3 группы детей, которые соответствовали трем степеням компенсации функции заинтересованной конечности:

более 4 баллов – компенсированная;

3-4 балла – субкомпенсированная;

менее 3 баллов – декомпенсированная.

Система оценки имеет модульный характер, на основании которой нами оценивались следующие параметры:

качество жизни;

жалобы;

субъективная оценка функциональных возможностей конечности;

выполнение специальных двигательных заданий;

объективная оценка функции конечности;

оценка функциональной независимости пациента.

Полные данные приведены в диссертации, здесь мы представляем анализ качества жизни, который определяли по трем основным показателям: состояние здоровья ребенка, возможность участия в играх со сверстниками и занятие спортом, а также необходимость использования дополнительной помощи.

Таблица 2. Характеристика состояния здоровья ребенка


загрузка...