Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза (09.02.2009)

Автор: Дуйсенов Нурлан Булатович

5,9 % 76

10,1 % 130

Ложные суставы 16

2,1 % 17

2,3 % 17

2,3 % 56

7,3 % 106

Дефекты - 11

1,4 % - 18

2,4 % 29

Контрактуры и анкилозы суставов Локтевой

27 – 3,6 % Луче

запястный

19 – 2,5 % Коленный

27 – 3,6 % Голено

стопный

12 – 1,6 % 85

Итого: 76

10,1 % 188

24,9 % 201

26,6 % 290

38,4 % 755

Среди всех повреждений, открытые переломы костей конечностей, а также множественная, сочетанная и полиструктурная травма, которым производился остеосинтез аппаратами внешней фиксации, составили 72 случая, из них мальчиков было 53 (73,6 %), девочек – 19 (26,4 %). Основную группу составляли подростки – 44 (61,7 %), 28 детей (38,9 %) получили данный вид травмы в возрасте от 7 до 12 лет. По локализации 74,5 % больных поступили в клинику с повреждениями нижних конечностей.

Группой сравнения служило 29 детей с подобной патологией, которым по ряду причин произведено наложение скелетного вытяжения или погружной металлоостеосинтез.

В остром периоде на первое место выдвигалось проведение реанимационных мероприятий. В последующем проводили хирургическую обработку, с одномоментным (по возможности) восстановлением всех поврежденных структур, включая остеосинтез костных отломков, что также являлось противошоковым мероприятием.

Результаты лечения у больных с данным видом повреждения были разные. При проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза результаты были следующие: 38 (71,7 %) ребенка в пределах компенсации функционального статуса, 15 (28,3 %) – субкомпенсации. В группе сравнения результаты были такие: 19 (65,5 %) – компенсация, 8 (27,6 %) – субкомпенсация, 2 (6,9 %) – декомпенсация функции. Кроме того, количество послеоперационных осложнений при проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза составило до 3,7 %, другими методами – 4,3 %, и сократить время лечения на 4,5 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза. Который позволяет добиться стабильной фиксации костных отломков, проведение всех видов хирургических обработок мягких тканей и кожных пластик. В дальнейшем, при необходимости, после выведения больного из тяжелого состояния, наружными конструкциями производили устранение остаточных смешений костных отломков.

Количество пострадавших с закрытыми переломами составило 67, из них мальчиков было 45 (67,2 %), девочек – 22 (32,8 %). Детей до 7 лет было 9 (13,5 %), 7-12 лет – 21 (31,3 %) пациента и старше 12 лет – 37 (55,2 %) подростка. Основными показаниями к оперативному лечению детей с закрытыми переломами костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза являлись оскольчатые переломы, а также неудачи других методов лечения.

При оскольчатых переломах, в случаях, когда линия перелома проходила через ростковую зону или близко к ней, оперативное лечение 20 детей проводили по предложенной нами методике (заявка на изобретение № 2008104078). Доступ к фрагментам плечевой кости проводили из 2 разрезов по внутренней и наружной поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв выдели и блокировали с целью его ревизии. Производили репозицию перелома, анатомически сопоставляли фрагменты плечевой кости и временно фиксировали ограниченным количеством перекрестных спиц в зависимости от количества отломков. Аппарат Илизарова накладывали закрыто, без фиксации локтевого сустава. При стабильном стоянии фрагментов после наложения аппарата Илизарова производили удаление временно проведенных спиц. Однако, при наличии более 4 фрагментов, во избежание нарушения стабильности, удаление спиц производили через 2 – 3 недели после операции.

Проведенная оценка лечения детей, позволила нам получить следующие результаты: компенсация функционального состояния определялась у 16 детей (интегральный показатель 4,3 ± 0,27), состояние субкомпенсации в 4 случаях (интегральный показатель 3,6 ± 0,41), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,02). Полученные результаты лечения свидетельствуют о преимуществах предложенного метода лечения.

При неудачах других методов лечения переломов длинных костей 47 детям было произведено наложение аппаратов внешней фиксации. В анамнезе всем детям производилась 2-х кратная попытка закрытой репозиции, в дальнейшем 19 пациентов находились на скелетном вытяжении, а 13 подросткам произведено оперативное вмешательство с использованием погружного металлоостеосинтеза, однако проводимые мероприятия не привели к успеху. Анализируя данные ошибки, мы пришли к заключению, что в этих случаях имело место нарушение технологии металлоостеосинтеза или произошло вторичное смещение отломков связанное с неадекватной фиксации отломков.

У всех пациентов данной группы до поступления в клинику отмечены неудовлетворительные результаты лечения. В результате использования метода чрескостного остеосинтеза было восстановлено анатомо-функциональное состояние поврежденной конечности у всех детей этой группы при неудачах других способов лечения переломов костей конечностей, что свидетельствует о его преимуществе.

Несмотря на наличие современных подходов к лечению переломов костей конечностей у детей и подростков количество последствий травмы остается на довольно высоком уровне. В лечение последствий травмы имеются аспекты неоспоримого преимущества метода чрескостного остеосинтеза – при проведении лечения посттравматических укорочений, а также сложно-осевых деформаций, сочетающихся с укорочением. При лечении ложных суставов и дефектов костей он являлся методом выбора, сочетающимся с применением дополнительной костной пластики. Кроме того, использование шарнирных аппаратов позволило применять этот метод для разработки объема движений при контрактурах и анкилозах суставов.

С 1980 по 2008 годы выполнено 616 оперативных вмешательства методом чрескостного остеосинтеза 555 детям с посттравматическими последствиями, из них мальчиков было 293 (52,8 %), девочек – 262 (47,2 %). Причем 61 (9,9 %) ребенок поступил в клинику повторно, что было связано с разными причинами, например, при поражении зон роста, развивающееся со временем укорочение требовало повторного удлинение сегмента конечности. Поражение плеча отмечено в 9,9 % (61) случаев, предплечья – 24,5 % (151), бедра – 27,1 % (168), и голени в 38,5 % (237).

Посттравматические деформации, укорочения конечностей и их сочетание встречаются довольно часто в детском возрасте. По нашим данным, с вышеуказанными последствиями травмы оперирован 396 (64,3 %) ребенок, из них 37 (6,0 %) детей поступили повторно. Эти осложнения меньше, чем другие нарушают функции организма и в большей степени воспринимались как косметический дефект – это чаще относилось к верхней конечности. Поражение нижних конечностей в большинстве случаев приводило к нарушению опорной и локомоторной функции, что отражается на общем развитии костей и суставов.

В группе больных с деформациями, укорочениями конечностей и их сочетанием у 271 (68,4 %) ребенка причиной развития патологии было поражение зоны роста на разном протяжении, которое в большинстве случаев не зависело от тяжести первоначального травматического воздействия и метода лечения.

Другой причиной возникновения посттравматических деформаций и их сочетаний с укорочением, являются ошибки при лечении диафизарных переломов. Эта группа из 125 (31,6 %) детей после исправления вышеуказанных последствий и проведения реабилитации в прогностическом плане являлась наиболее благоприятной.

Устранение деформаций конечностей проводили двумя методами: одномоментной корригирующей остеотомией с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации 73 (18,4 %) детям и постепенной коррекцией методом чрескостного остеосинтеза у 108 (27,3 %) пациентов. Кроме того, 85 (21,5 %) больным помимо коррекции деформации проводили устранение укорочения конечности от 2 до 8 см.

У 130 (32,8 %) детей в зависимости от величины укорочения, локализации первичного повреждения, возраста ребенка применены различные методики и разные виды компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза. Так при больших укорочениях конечности в 37 случаях применяли билокальный метод.

В случае заранее известных факторов риска, для профилактики замедления оссификации нами проводилась превентивная поднадкостничная костная пластика вокруг зоны остеотомии тонкими продольно расщепленными костными имплантами по типу частокола с добавлением фрагментированной костной ткани. При проведении удлинения на участке кости с спрогнозированным замедленным костеобразованием, дистракцию начинали на 7 – 10 сутки после операции и тогда изначально темп был скорригирован в меньшую сторону до 0,5 – 0,75 мм./сут., разделенным на 2 – 3 приема. Данная комбинированная костная пластика при проведении ее в показанных случаях позволила получить оссификацию регенератов в среднестатистические ожидаемые сроки.

Посттравматические ложные суставы и дефекты костей являются одними из самых серьезных и тяжелых последствий травмированной конечности. Данная группа больных сформирована из 135 пациентов, перенесших тяжелые травмы, у которых, несмотря на проводимое лечение, а в некоторых случаях, когда речь шла о жизни ребенка, лечение переломов производили в отстроченном порядке, что не привело к сращению костных отломков. В других случаях, были допущены ошибки и осложнения в процессе лечения, которые приводили к возникновению у 106 (78,5%) детей посттравматических ложных суставов и в 29 (21,5 %) случаях дефектов костей.


загрузка...