Современная тактика лучевой диагностики с использованием МРТ и объемной эхографии при активном выявлении изъязвленного рака желудка (08.08.2011)

Автор: Воропаева Лидия Александровна

Основные показатели кровотока у больных язвенной болезнью желудка в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты у лиц мужского пола

артерии PSV MDV EDV RI S/D

ЧС 127,4±10,3 28,7±8,7 43,5±11,2 0,67±0,1 3,2±1,5

ОПА 51,4±5,3 7,3±3,3 22,7±3,1 0,56±0,1 2,3±0,1

СА 92,44± 11,4±4,1 44,57±9,3 0,52±0,1 2,1±0,1

ВБА 133±17,1 6,05±2,2 36,5±9,0 0,67±0,1 3,9±0,1

(p<0,01)

Неизмененный спектр кровотока в верхней брыжеечной артерии отличался низким уровнем конечной диастолической скорости, прерывистым звуковым сигналом, свидетельствующим о высоком периферическом сопротивлении в бассейне этой артерии. Ультразвуковая допплерография легко удавалась почти у всех пациентов при исследовании кровотока и изучении эхоанатомии и функциональном состоянии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Однако, ультразвуковое исследование не в полном объеме позволяло получать всю полноту информации о кровотоке и о состоянии нижней брыжеечной артерии в связи с ее малым диаметром. Чувствительность ультразвуковой допплерогафии в определении недостаточности кровоснабжения желудка у больных хронической язвой желудка по результатам исследования показателей кровотока по чревной, селезеночной и верхней брыжеечной артериям составила 71%, а специфичность метода - 96%.

Сравнительная характеристика результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии желудка при изъязвлениях желудочной стенки

С целью детального исследования и дифференциации хронической язвы и изъязвленного рака желудка при наличии выраженного инфильтративного компонента нами производился выбор оптимальной плоскости сканирования МРТ-исследования желудка. При этом в Т1 ВИ и Т2 ВИ для каждого среза использовались спин-эхопоследовательности с подавлением МР-сигнала жира, воды, жира и воды. При этом основывались на анатомическом положении изъязвленного патологического очага по отношению к отделам желудка и его геометрической форме с учетом особенностей распространения по желудочной стенке. Использование этого методологического подхода позволило получить достаточно полную информацию о локализации, размерах, структуре, распространенности патологического процесса, инвазии окружающих структур, благодаря которым появлялась возможность дифференциальной диагностики инфильтративно-язвенных и язвенно-инфильтративных образований от хронической язвы желудка.

Анализ результатов МРТ исследований желудка показал, что на Т2-взвешенных изображениях при хронической язве желудка с частыми рецидивами обострений при выраженности инфильтративного компонента в 48,7% околоязвенный инфильтративный компонент был преимущественно гиперинтенсивным, в 51,3% - изоинтенсивным (p<0,01). При осложненной острой язве желудка с пенетрацией в окружающие структуры – 44,3% были гиперинтенсивными, 55,7% - изоинтенсивными, а при прободной язве желудка во всех случаях – гиперинтенсивными (p<0,05).

При злокачественных изъязвлениях желудка в 84,6% инфильтрат желудочной стенки характеризовался гиперинтенсивностью, в 15,4% - изоинтенсивностью, гипоинтенсивных случаев образований на Т2-взвешенных изображениях среди изъязвленного рака не отмечено(p<0,01).

На Т1-взвешенных изображениях характеристика интенсивности отраженного МРТ сигнала по отдельным подгруппам была следующей: при хронической язве желудка в 78,7% околоязвенный инфильтративный компонент был преимущественно гипоинтенсивным, в 21,3% - изоинтенсивным (p<0,01); при осложненной язве – умеренно гиперинтенсивными были 7,4%, гипоинтенсивными – 41,9%, изоинтенсивными – 50,7%(p<0,01).

При раке желудка с изъязвлением на Т1 ВИ гипоинтенсивные инфильтраты встретились до 84,6%, а изоинтенсивных – 15,4% (p<0,01). Варьирование различными импульсными последовательностями МРТ, использование усиления интенсивности отраженного МР-сигнала от стенки и полости желудка при тугом наполнении его просвета водой позволяли лучше визуализировать изъязвленные опухоли этого органа. На фоне высокоинтенсивного МР-сигнала от жидкости в полости желудка визуализация его опухолей с эндофитным (51,6%), экзофитным (22,5%) и смешанным (25,8%) ростом на Т2-взвешенных изображениях была четкой во всех их случаях, что было более проблематичным на Т1 ВИ. По результатам нашей работы нам не удалось установить каких-либо закономерностей между интенсивностью отраженного МР-сигнала от опухолевого инфильтрата и гистологическим типом раковой опухоли.

По результатам МРТ с использованием различных импульсных последовательностей произведена качественная оценка однородности язвенного и ракового инфильтрата. В 2 случаях, когда имелось свежее кровоизлияние в структуре язвенного инфильтрата, на Т2-взвешенных изображениях определялись зоны пониженной интенсивности МР сигнала (гипоинтенсивные зоны на фоне высокой интенсивности остальных участков околоязвенного инфильтрата), которые на Т1-взвешенных изображениях определялись гиперинтенсивными. В 1 случае хронической язвы желудка, когда имелась перфорация и пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу с образованием ограниченной гематомы, диагностированная в стадии ее организации, зона гематомы была гипоинтенсивной как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях.

Качественный анализ гомогенности структуры изъязвленной опухоли желудка показал, что опухоли преимущественно с экзофитным ростом были негомогенными и высокоинтенсивными как на Т1 ВИ, так и на Т2-взвешенных изображениях в 19 случаях (15,8%). По результатам МРТ, размеры изъязвленных опухолей желудка с преимущественным узловым ростом составили 7,8 см (3,6 ±2,2см).

Использование спин-эхопоследовательности для дифференцировки жировых структур от нежировых тканей показал высокую интенсивность сигнала от жира в Т1 ВИ. При этом в опухолевом инфильтрате с неоднородной внутренней структурой, содержащим в своей структуре жировой компонент, сигнал в зоне локализации жировой структуры был так же более интенсивный в Т1 ВИ, чем остальная структура опухоли. Для подтверждения липидной природы образования применение импульсных последовательностей в режиме подавления сигнала от жировой ткани приводило к уменьшению интенсивности сигнала от жировой составляющей в формировании соответствующего МР-изображения в Т1 ВИ. В случаях, если диагностировалось гиперинтенсивное новообразование на Т1, а при сканировании в режиме подавления сигнала от жира оно становилось низкоинтенсивным в Т1 ВИ, что позволяло дифференцировать такие доброкачественные опухоли, как ангиолипомы (2 случая – 1,7%).

Основное преимущество МРТ в исследовании желудка при поражении язвенно-инфильтративным процессом заключалось в возможности одномоментной визуализаци данного органа и окружающих структур в результате получения высокой дифференциации мягких тканей при контрастировании полости желудка жидкостью, что удавалось во всех исследуемых случаях.

В оценке прорастания изъязвленного ракового инфильтрата в серозную оболочку желудочной стенки и его сохранности, на фоне высокого контрастирования полости желудка от изображения стенок, наиболее информативными были МР-изображения желудка в Т2 ВИ в поперечной проекции. При этом в случаях прорастания рака желудка в серозную оболочку на Т2 ВИ в зоне локализации опухоли определялась прерывистость контура серозной оболочки желудочной стенки. Интенсивность МР-сигнала от опухолевого инфильтрата в проекции нарушения целостности была аналогичной интенсивности сигнала от опухолевого процесса в парагастральной зоне (7,5%).

При оценке инвазии опухолевого процесса на соседние органы и структуры МР-исследование проводилось как в режиме подавления сигнала от жира, так и без его использования. Результаты анализа МРТ желудка в оценке распространенности опухолевого инфильтрата за пределы органа показали так же целесообразность использования импульсных последовательностей в режимах и Т1 ВИ, и Т2 ВИ. Это позволяло более детально охарактеризовать степень инвазии рака желудка в парагастральные структуры благодаря получению дополнительных возможностей при этом, так как эти режимы взаимодополняли друг друга при их использовании в различных проекциях. Необходимо отметить, что распространении изъязвленного рака желудка с прорастанием в окружающую клетчатку и поджелудочную железу большую информацию удавалось получать в сагиттальной и фронтальной плоскостях как в Т1 ВИ, так и Т2 ВИ (72,5%). Прорастание опухоли в парагастральную жировую клетчатку (74,2%), состояние парагастральных лимфатических узлов (61,7%) с одинаковой степенью достоверности (p<0,05) оценивалось как на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Лимфатические узлы считались пораженными, если соотношение его поперечного диаметра (9,3±1,5мм) по отношению к его продольному размеру (17,9±2,9мм) был ? 1,9 (p<0,05).

В дифференциальной диагностике между хронической язвой и изъязвленной формой рака желудка учитывались такие основные показатели, характеризующие околоязвенные инфильтративные изменения, как ее максимальная толщина и максимальная протяженность по желудочной стенке, интенсивность отраженного сигнала и гомогенность структуры, целостность внутреннего контура в пораженном отделе, локализации язвенной ямки, ее размеры и форма. Анализ результатов УЗИ и МРТ при этом показал зависимость злокачественного характера изъязвленной патологии желудка от протяженности и толщины инфильтративных изменений желудочной стенки: чем более выражены эти параметры, тем чаще подтверждается диагноз изъязвленного рака желудка. При протяженности околоязвенной инфильтрации более 4,0 см достоверность изъязвленного рака желудка по данным МРТ составила 99,1%, а по результатам сонографии – 92,5% (p<0,05). При протяженности околоязвенной инфильтрации менее 4,0 см была определена доброкачественная язва желудка по данным комплексной эхографии желудка в 91%, а по результатам МРТ-исследования – 62,6%.

При протяженности инфильтрации менее 20 мм по результатам МРТ и эхографии не было обнаружено случаев изъязвленного рака желудка. Информативность возможностей методов в диагностике доброкачественной язвы при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм была высокоспецифичной при МРТ и эхографических исследованиях, но низкочувствительной – по данным МРТ (табл. 14).

Таблица 14

Информативность результатов МРТ и эхографии желудка

при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм

Протяженность инфильтрации <20 мм Число больных ИП ИО ЛП ЛО Чувст-вительность,

% Специфичность,

% Точность,

Эхография

33 91,4

37,7 100

100 92,0

Параметры толщины желудочной стенки как по данным эхографических, так и магнитно-томографических исследований в большинстве случаев достоверно были выше при изъязвленном раке желудка, медиана при этом соответственно составила 20,0 и 15,7 мм, а при доброкачественной язве – 9,5 и 8,5 мм (табл. 15; 16).

Таблица 15

Толщина стенки желудка (мм) при язве и изъязвленном раке желудка

по данным УЗИ и МРТ

Наименование Представление количественного параметра, мм

УЗИ МРТ

медиана 2,5–97,5

процентили min–max медиана 2,5–97,5 процентили min–max


загрузка...