Обоснование системного подхода при выполнении симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке у больных с вентральной грыжей (08.08.2011)

Автор: Пушкин Сергей Юрьевич

ПУШКИН Сергей Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШНОЙ СТЕНКЕ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара, 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится “__” _________ 2011 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская д. 171.

Автореферат разослан “____” ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ceccarelli G. et al., 2008) и возникают у 8-26% больных, перенесших лапаротомию (Егиев В.Н. с соавт., 2010; Trojanowski P. et al., 2007). За последние 15 лет в герниологии изменились взгляды на патогенез грыж, их диагностику (Белоконев В.И. с соавт., 2010; Мелентьева О.Н., 2010; Калантаров Т.К. с соавт., 2011), методы лечения и последующую реабилитацию (Меджидов Р.Т. с соавт., 2009; Алишихов Ш.А. с соавт., 2011; Жуковский В.А., 2011). В настоящее время доказано, что грыжа – это не местный процесс, а общее заболевание, при котором страдают все системы организма больного (Белоконев В.И. с соавт., 2005; Добровольский С.Р. с соавт., 2007; Белянский Л.С., Тодуров И.М., 2010). Это подтверждается и тем, что изменения в брюшной стенке у 8-40% больных сочетаются с патологией в органах брюшной полости (Заводчиков Д.А., 2008; Рахимов Б.М. с соавт., 2009; Нарезкин Д.В. с соавт., 2011).

. et al., 2005). Таким требованиям отвечают ненатяжные способы закрытия дефектов в брюшной стенке (Оскретков В.И. с соавт., 2011).

Хотя симультанные операции на брюшной стенке и на органах брюшной полости увеличивают сложность вмешательства, однако при этом сокращаются сроки лечения, снижается риск развития возможных после грыжесечения осложнений в виде сопутствующих заболеваний из-за дополнительного наркоза и эмоциональных переживаний, связанных с необходимостью повторного вмешательства (Столяров Е.А. с соавт., 2000; Адамян А.А. с соавт., 2010; Корымасов Е.А., Пономарев О.А., 2010). У больных с грыжами наиболее часто выявляется патология в желчном пузыре, у женщин - в органах малого таза и брюшной полости, например, спаечная болезнь, хроническая и подострая кишечная непроходимость и др. (Курбонов К.М. с соавт., 2009; Павелец К.В. с соавт., 2009; Гогия Б.Ш. с соавт., 2010). Подходы к выполнению симультанных вмешательств у больных с грыжами имеют свои особенности, так как расположение органов, в которых имеется патология, может не совпадать с локализацией грыжи. Особые проблемы могут быть обусловлены наличием ожирения, спаечной болезни, спаечной кишечной непроходимости и свищей, расположенных на разных уровнях желудочно-кишечного тракта (Блувштейн Г.А. с соавт., 2006; Жуков Б.Н. с соавт., 2009; Макаров И.В. с соавт., 2009; Nguyen S.Q. et al., 2008.). Все это требует совершенствования техники операции на этапе грыжесечения, на внутрибрюшном этапе и на этапе закрытия брюшной полости.

Многообразие хирургических ситуаций, возникающих при лечении больных, требует их систематизации, разделения их на группы по одному или нескольким доминирующим признакам (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Кошев В.И. с соавт., 2002; Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008). Одновременно при выборе объема и последовательности выполнения операции следует учитывать в целом совокупность взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления, что входит в понятие «система», «системный подход».

Выполнение ненатяжных способов пластик предусматривает применение имплантатов. Они могут быть расположены в позициях «on lay», «in lay», «sub lay». Однако размещение имплантата между тканевыми элементами еще не означает, что выполняется ненатяжная пластика (Алекберзаде А.В. с соавт., 2011; Хубутия М.Ш. с соавт., 2011). Так, при вшивании имплантата в края грыжевых ворот после вправления содержимого грыжевого мешка внутрибрюшное давление неизбежно будет повышаться, способствуя развитию рецидива грыжи из-за несостоятельности швов по линии фиксации эндопротеза. Большие проблемы возникают при закрытии дефектов у больных с гигантскими вентральными грыжами, когда необоснованный выбор способа пластики может привести к натяжению тканей брюшной стенки и развитию абдоминального компартмент-синдрома (Фелештинский Я.П. с соавт., 2007; Тодуров И.М., Белянский Л.С., 2010; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2010).

Сложной проблемой остается профилактика и лечение послеоперационных местных и общих осложнений, частота которых достигает 35% (Лубянский В.Г., Оношкин В.В., 2008; Пономарева Ю.В., 2009; Жебровский В.В. с соавт., 2010). Разработка эффективных методов контроля за течением раневого процесса у больных после грыжесечения с использованием цитологических, иммунологических и инструментальных методов имеет не менее важное практическое значение (Иванова В.Д., Колсанов А.В., 2002; Ермолов А.С., 2010; L. Ansaloni et al., 2007.).

Таким образом, в настоящее время у больных с вентральными грыжами назрела необходимость системного подхода с учетом выполнения симультанных операций на органах брюшной полости, влияния сопутствующей патологии, применения новых способов закрытия дефектов в брюшной стенке и контроля за течением раневого процесса в послеоперационном периоде. Решению данной проблемы и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Разработка научно-обоснованной системы лечения больных с вентральной грыжей, направленной на снижение частоты и тяжести осложнений после симультанных и реконструктивно-восстановительных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.

Задачи исследования

Обосновать необходимость системного подхода к выполнению симультанных операций у пациентов с вентральной грыжей в зависимости от локализации патологии в органах брюшной полости и наличия сопутствующих заболеваний.

Усовершенствовать классификацию симультанных вмешательств, обосновать показания к ним и технику выполнения операций.

Разработать новый способ ненатяжной пластики брюшной стенки у больных с гигантскими вентральными грыжами.

Определить факторы риска развития осложнений у больных с вентральной грыжей, связанных с сопутствующей патологией и их влияние на результаты лечения.

Изучить причины послеоперационных осложнений при пластике брюшной стенки натяжными и ненатяжными способами.

Оценить возможность иммунологического контроля за течением раневого процесса у больных после выполнения симультанных вмешательств.

Изучить результаты внедрения разработанного системного подхода к выполнению симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенки с позиций доказательной медицины.


загрузка...