ЗНАЧЕНИЕ РОЛИ НЕВРОПАТИЧЕСКОГО, НОЦИЦЕПТИВНОГО И ПСИХОГЕННОГО МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (08.08.2011)

Автор: Подчуфарова Екатерина Владимировна

Хроническая боль ограничена поясничной областью и ногой

Более распространенный болевой синдром

нет недерматомных чувствительных нарушений

( 1 группа, n = 51) есть недерматомные чувствительные нарушения

(2 группа, n = 19) нет недерматомных чувствительных нарушений

(3 группа, n = 134 ) есть недерматомные чувствительные

нарушения

(4 группа, n = 41)

Другие признаки болевого поведения

Нет* &

1,00( 0,32

0,96( 0,90

ШБП (баллы) 2,00 ( 1,48* 3,63( 1,25 2,58( 1,93 4,31( 1,69

Инвалидизация (опросник Освестри)

28,86( 17,96*

50,67( 21,07

34,00( 13,95

44,18( 13,98

Соматизация 1,75 ( 0,53# 0,89( 0,57&* 1,35( 0,33* 1,92( 0,47

DN4, баллы 2,17 ( 1,46* 3,75( 1,26 & 1,7( 1,88 3,95( 2,44

* - отличие группы от четвертой группы (p<0,05), & - отличие группы от третьей группы (p<0,05), # - отличие группы от второй группы (p<0,05)

Невропатические характеристики боли чаще отмечались у пациентов с признаками компрессионной радикулопатии, однако с относительно высокой частотой они выявлялись у и пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, причем достоверные (p<0,05) различия в показателях между исследованными группами отмечались по данным опросника PainDetect и ЛОШНСП (табл.2).

Таблица 2. Частота невропатических характеристик боли у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами и у пациентов с симптомами поражения пояснично-крестцовых корешков по данным скриннинговых опросников.

Группы пациентов

Опросники

Компрессионная радикулопатия

Скелетно-мышечная боль

DN4 70,59% 32,23%

LANSS 58,82%* 15,17%

PainDetect# 61,76%* 25,12%

# - показатели опросника выше 12 баллов, * - p<0,05

При проведении регрессионного анализа выявлена линейная зависимость невропатических характеристик скелетно-мышечной боли от наличия иррадиации боли в ногу ((=0,51, R2 = 0,26), то есть последняя объясняет вариабельность невропатических характеристик на 26%. Также получена зависимость невропатических характеристик боли по данным использования опросников от наличия хронических болевых синдромов другой локализации ((=0,48, R2 = 0,23), соматизации ((=0,41, R2 = 0,17) и распространенности МФБС ((=0,48, R2=0,23). При анализе показателей скриннинговых шкал для оценки невропатического компонента болевого синдрома отмечено, что у группы пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, у которых количество признаков неадекватного болевого поведения превышало 3, достоверно чаще выявлялись невропатические характеристики болевого синдрома по данным использования опросников (рис.2). У этой же группы пациентов отмечалась тенденция к выбору большего числа описательных характеристик боли в МГБО и более тяжелым регистрам ее интенсивности (рис.3).

Рисунок 2. Показатели скриннинговых опросников для выявления невропатического компонента боли в зависимости от количества признаков неадекватного болевого поведения.

* - достоверно (р<0,05) более высокие показатели шкал для скриннинговой оценки невропатических характеристик боли отмечаются у пациентов при наличии 3 и более признаков неадекватного болевого поведения.

Рисунок 3. Показатели Мак-Гилловского болевого опросника (сенсорная шкала) в зависимости от количества признаков неадекватного болевого поведения.

Таким образом, у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами при наличии трех и более признаков неадекватного болевого поведения положительные результаты скриннинговых опросников для выявления невропатической боли в большей степени отражают психологические особенности пациентов, нежели наличие невропатического болевого синдрома. При оценке чувствительности и специфичности невропатических характеристик боли для диагностики радикулопатии по данным скриннинговых опросников в нашей выборке пациентов можно отметить, что для ОНБ DN4 чувствительность составила 0,71, в специфичность – 0,68, для ЛОШНСП чувствительность составила 0,59, в специфичность – 0,85, для опросника для диагностики невропатической боли «Paindetect» - чувствительность составила 0,61, в специфичность – 0,75. Наибольшей чувствительностью для диагностики корешкового поражения ОНБ DN4 при наименьшей специфичности. Таким образом, у всех пациентов с невропатическими характеристиками боли по данным скриннинговых опросников для диагностики невропатической боли необходимо подтвердить существование радикулопатии по данным клинического обследования (наличие двигательных, дерматомных чувствительных и рефлекторных нарушений). У пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами невропатические характеристики боли отражают неврогенные, дисфункциональные механизмы формирования хронической боли.

При анализе выраженности психопатологической симптоматики выявлено, что в группе пациентов с компрессионной радикулопатией в 17,65% случаев определялась депрессия минимальной и легкой выраженности, в 8,82% - умеренной выраженности, в 73,53% случаев депрессивные расстройства отсутствовали. При скелетно-мышечных болевых синдромах в 25,12% случаев депрессия была минимальной и легкой степени, в 9,00% - умеренной и выраженной, в 9,48% - тяжелой степени. У 56,40% пациентов депрессия не выявлялась. Средний уровень депрессии по шкале самооценки депрессии Цунга составил 46,38±14,11 (мин.- 21, макс.- 85). Уровень депрессии был несколько выше у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами. Достоверных различий в уровне депрессии в группе пациентов с компрессионной радикулопатией и скелетно-мышечными болевыми синдромами выявлено не было. Непараметрический ранговый корреляционный анализ по Спирмену выявил связь уровня депрессии с длительностью текущего обострения (?=0,54, p<0,05), а также с наличием хронической боли в других областях (?=0,63, p<0,05). Проявления болевого поведения у пациентов с умеренной и выраженной степенью депрессии были достоверно больше (p<0,05), по сравнению с группой пациентов без депрессии. У пациентов с более тяжелой депрессией объективно выявляющиеся при клиническом неврологическом и невроортопедическом обследовании нарушения, оцененные по шкале японской ортопедической ассоциации, были менее выражены, чем в группе без депрессии и с легкой депрессией. При этом пациенты с более выраженной депрессией были достоверно (p<0,05) больше инвалидизированы, чем пациенты без депрессии. Таким образом, не отмечено линейного взаимоотношения выраженности депрессивных расстройств, неврологических и невроортопедических нарушений. Большая степень инвалидизации пациентов с депрессией может указывать на роль последней в формировании ограничения активности, наряду со скелетно-мышечными расстройствами. На основании этого можно предполагать, что депрессия у пациентов с хронической болью в спине не является просто «реакцией» на имеющиеся объективные неврологические и невроортопедические нарушения, а, возможно, самостоятельным фактором, вносящим вклад в формирование инвалидизации. По данным СПП-90, наибольшие отличия от общепопуляционных значений шкал отмечаются у женщин. У пациенток с радикулопатией и скелетно-мышечными болями уровень соматизации, обсессивности-компульсивности, тревожности и психологического дистресса достоверно (p<0,05) превышает эти показатели в популяции (рис.4).

Рисунок 4. Показатели СПП-90 в популяции (средние и станд. отклонения) и в клинических группах, женщины

сом - соматизация, обс - обсессивность-компульсивность, межперс -интерперсональная чувствительность, деп - депрессия, трев - тревога, вражд - враждебность, фоб - навязчивые страхи, пар - параноидное мышление, пси - психотицизм и доп -дополнительные симптомы, дистр – индекс психологического дистресса

У мужчин, при сравнении показателей со средними популяционными данными, выявлены достоверные различия в уровне соматизации и психологического дистресса (p<0,05). Обнаруживается отчетливая тенденция к более высокому значению всех показателей у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, по сравнению с пациентами с радикулопатией, однако достоверные различия методом непараметрического рангового дисперсионного анализа Крускала-Уоллиса получены только по показателям враждебности и параноидного мышления (p<0,05).


загрузка...