Оценка эффективности клинико-иммунологических и иммуногенетических критериев прогноза клинического полиморфизма и терапии ревматоидного артрита (08.02.2010)

Автор: Зонова Елена Владимировна

РФ, Ед/мл До 1,0 276,09±201,4

IL-2, пг/мл 1,4±0,2 42,36±110,78

IL-4, пг/мл 1,3±0,1 2,06±5,32

IL-5, пг/мл 1,4±0,1 2,60±4,85

IL-10, пг/мл 4,3±0,4 23,20±57,24

IL-12 (р 70), пг/мл 6,3±1,0 28,95±90,40

IL-13, пг/мл 14,9±1,5 20,07±45,02

GM-CSF, пг/мл 38,8±10,0 204,34±507,80

IFN-?, пг/мл 23,7±4,6 285,74±672,9

TNF-?, пг/мл 18,0±2,4 52,60±123,80

Уровень IL-5 в сыворотке крови больных РА с тромбинемией достоверно увеличен (4,72±7,58 в сравнении с группой без тромбинемии 1,96±2,65, р=0,028), что ассоциирует с нормальным содержанием фибрин-мономеров.

Исход тромбообразования во многом зависит от эффективности функционирования систем естественной антикоагулянтной и фибринолитической активности. Снижение активности фибринолиза в условиях тромбинемии ассоциирует с высоким содержанием провоспалительного IFN-? (703,52±1214,01, р=0,040) и противовоспалительного IL-10 (39,80±72,81, р=0,048) в сыворотке крови больных РА. Дефицит фибринолитической системы, связанный с нарушением трансформации плазмина, контролируется провоспалительными TNF-? (R=0,45*), IL-12 (R=0,47*) и противовоспалительными IL-10 (R=0,47*), IL-4 (R=0,48*), IL-10 (R=0,47*). Снижению активности фибринолиза способствуют угнетение активности протеина–С (р=0,046) с прогрессирующей неконтролируемой гиперкоагуляцией , ассоциированное с тромбоцитозом (R=0,71*) и высокой концентрацией Е-селектина (R=0,50*) в сыворотке крови. Вероятно, ингибирование фибринолиза является следствием неконтролируемой активации системы гемостаза. Недостаточность физиологических функций, обеспечивающих антикоагулянтное равновесие, обусловлена повышенным содержанием провоспалительных цитокинов IL-2,IFN-?, IL-12 в сыворотке крови. Среди возможных механизмов истощения системы физиологических антикоагулянтов можно рассматривать стойкое поддержание гиперагрегации, стимулируемой данными цитокинами у серопозитивных пациентов (R=0,72*; 0,67*; 0,91* соответственно).

Пролонгирование воспаления и его хронизация во многом зависят от способности клеток к высокой продукции цитокинов, поддержании состояния гиперкоагуляции и формирования дефицита фибринолиза, что может быть обусловлено наличием определенных генетических профилей. Участие различных цитокинов в механизмах заболевания может различаться в различных популяциях, что зависит от этнических особенностей, различий в экспрессии генов главного комплекса гистосовместимости и специфичностей генетики цитокинов в каждой популяции.

Результаты иммуногенетического обследования пациентов с различными вариантами течения ревматоидного артрита и недифференцированными серонегативными артропатиями

Среди жителей Сибири, больных РА, доминирующим вариантом полиморфного участка промоторного региона гена TNF-? G-308A является GG (72,3%) по сравнению с гетерозиготным AG (27%) и гомозиготным АА (0,7%). Гомозиготный вариант СС (52,2%) и гетерозиготный вариант АС (39,9%) полиморфного участка в позиции 592 гена IL-10 преобладают над гомозиготным АА (7,9%). Среди больных РА установлено повышенное содержание генотипа AG промоторного участка гена TNF-? G-308A (27,0%) в сравнении со здоровыми донорами (17,5%) и генотипа АА (11,0%) промоторного участка гена IL-10 C-592A (7,9%) в сравнении c контролем (2,5%), что свидетельствует об участии этих специфичностей в общем генетическом риске РА.

????????????

?????????????e

? ?ля уточнения функциональной роли изучаемого полиморфизма генов TNF-? и IL-10 был исследован уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови среди пациентов, являющихся носителями аллелей TNF-? А (точка 308), связанного с его высокой продукцией и IL-10 С (точка 592), связанного с низкой продукцией указанного цитокина, что теоретически формирует неблагоприятный вариант течения РА (табл. 8).

Таблица 8

Концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ревматоидным артритом в зависимости от полиморфизма гена TNF-? в точке 308 и гена IL-10 в точке 592

Цитокины (пкг/мл) Аллели генов цитокинов и их сочетания

TNF-?(308)A (n=28) IL-10(592)A (n=49) TNF-?А/IL-10A (n=14) TNF-?А/IL-10C (n=13)

IFN-? 133,31±319,55 86,33±158,40 106,81±211,48 186,40±454,32

IL-2 48,49±154,69 49,64±130,41 83,91±206,05 6,38±17,22

TNF-? 59,85±134,50 37,59±89,97 60,62±154,92 64,55±121,40

IL-12 12,75±42,02 11,31±22,93 5,65±7,74 21,78±62,33

IL-4 7,76±17,13 6,20±15,27 13,40±21,98 1,21±2,28

IL-5 12,47±32,48 12,58±39,64 19,24±43,14 4,90±8,31

IL-10 36,18±83,13 27,50±62,04 32,45±81,23 41,71±90,29

IL-13 26,86±62,43 34,26±78,60 38,36±81,73 14,49±24,21

GM-CSF 79,17±244,82 94,99±215,18 40,96±99,97 134,35±362,21

У пациентов с генетической предрасположенностью к высокой продукции TNF-? и низким концентрациям антагонистичного IL-10 отмечено наиболее высокое содержание провоспалительного IL-2, в десятки раз превышающего нормативное распределение. Повышение уровня IL-4, IL-5, IL-13 может иметь компенсаторное значение в связи с недостаточностью противовоспалительного эффекта IL-10.

При анализе клинических особенностей пациентов в зависимости от полиморфизма промоторных участков исследуемых генов выявлены следующие данные. Лица с гетерозиготным фенотипом TNF-? (в точке 308) G/A (р=0,035) как и с аллелью А (р=0,042), ассоциированными с высокой продукцией TNF-?, преимущественно заболевают в возрасте неустойчивого гормонального фона. В группе пациентов с наличием аллели G в генотипе TNF-? G-308A отмечены более низкие показатели активности воспалительного процесса по индексу DAS28 (р=0,0002).

Значительная часть ассоциаций связана с наличием в фенотипе пациента аллелей гена IL-10 C-592A, связанных с продукцией высокого или низкого уровня соответствующего цитокина. Аллель А в генотипе полиморфного участка гена IL-10 C-592A сопряжен с более высокой активностью по уровню СОЭ (р=0,04) и DAS28 (p=0,038), наличию клинических и лабораторных признаков васкулопатии (р=0,036), тромбинемии (р=0,03), дефицитом в системе фибринолиза (р=0,037).

В условиях низкой продукции IL-4 у больных РА не формируется достаточной ингибиции провоспалительных цитокинов, в связи с чем пациенты с наличием IL-4(C-592T) -CC генотипа не формируют ответа на иммуносупрессивную терапию в 68,8% случаев (р=0,004). Напротив, мутантный аллель Т в фенотипе больного РА, способствующий высокой продукции противовоспалительного IL-4, обеспечивает хороший и удовлетворительный эффект у пациентов, принимающих иммуносупрессивную терапию (р=0,022).

В соответствии с литературными данными в исследуемой группе пациентов, страдающих РА, выявлены ассоциации показателей лабораторной активности с IL-6. В группе больных с генотипом GG (-174), ответственным за высокий уровень продукции IL-6, отмечен более высокий уровень СРП, чем у больных с гомозиготным СС-фенотипом (р=0,033), связанным с низкой продукцией IL-6. Присутствие аллеля G у гетерозиготных по IL-6 G-174C пациентов способствует более высокой активности воспаления по уровню СОЭ (р=0,037). Подобная закономерность отмечена и для провоспалительного цитокина IL-1?.

Повышенные концентрации Е-селектина у пациентов с высокой продукцией IL-6, связанной с G аллелем, могут объяснить связь эндотелиальной дисфункции и прогрессии атеросклероза у пациентов с высокой степенью активности ревматоидного воспаления (р=0,018).

Наличие в фенотипе больного РА мутантного аллеля Т IL-4 C-592 обеспечивает высокую продукцию IL-4. До назначения болезньмодифицирующей терапии у этих пациентов активность РА по индексу DAS28 была более высокой (р=0,031). Оценка эффективности иммуносупрессивной терапии через 14 нед показала более значительный ответ по индексам DAS (р=0,039) и ARC70 (р=0,024) в этой группе пациентов.

У пациентов с наличием гомозиготного генотипа GG TNF-? G-308A ответ на лечение иммуносупрессивными препаратами не отличался столь высокой эффективностью, как у больных, генетически обусловленных к высокому синтезу TNF-? (генотип GA) (p=0,015).

Для возможного выявления наиболее благоприятных и неблагоприятных вариантов сочетания аллелей и прогнозирования эффекта проводимой иммуносупрессивной терапии были выделены группы пациентов по сочетанию аллелей высокой и низкой продукции соответствующего цитокина. Как показано на рис. 1, наиболее благоприятный исход лечения иммуносупрессивными средствами показали пациенты, фенотип которых содержал аллель высокой продукции TNF-? и IL-10, что обеспечивало необходимый уровень ингибирования Th1 воспаления (TNF-?308A/IL-10C).


загрузка...