Роль эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сосудов легких в формировании легочной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких и идиопатическим легочным фиброзом (08.02.2010)

Автор: Неклюдова Галина Васильевна

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы в отечественных и зарубежных изданиях, из них 8 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована …таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии включения в исследование

- Подтвержденный диагноз ХОБЛ (критерии GOLD, 2008) либо ИЛФ (критерии ERS/ATS, 2000; 2002);

- Способность больного выполнять необходимые процедуры, связанные с исследованием.

Критерии исключения

- Тяжелая сопутствующая патология (пороки сердца, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, острое нарушение мозгового кровообращения давностью не менее 6 месяцев, опухолевая патология, ТЭЛА, ХСН NYHA IV функциональный класс);

- Необходимость ИВЛ;

- Нестабильная гемодинамика (ЧСС менее 40 и более 150 ударов в минуту, АДс менее 80 мм рт.ст.);

- Угнетение сознания (кома, сопор);

- Невозможность выполнения эхокардиографии.

Этапы исследования

Исследование кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ, ИЛФ (кагортное проспективное исследование);

2. Определение BNP у больных ХОБЛ и ИЛФ (кагортное проспективное исследование);

3. Оценка вазореактивности у больных ХОБЛ и ИЛФ (кагортное проспективное исследование).

4. Исследование гистоморфометрии ветвей легочной артерии и установление взаимосвязей с функциональными изменениями кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ, ИЛФ (кагортное проспективное и ретроспективное сравнительное исследование).

Пациенты

В настоящее исследование были включены 178 больных: 99 больных ХОБЛ (8 женщин и 91 мужчин) и 79 больных ИЛФ (58 женщин и 21 мужчин).

Средний возраст больных ХОБЛ составил 57,2±9,8 лет, стаж курения - 40,7±9,8 пачка/лет, индекс массы тела - 22,9±3,9 кг/м2. Все пациенты соответствовали критериям диагноза ХОБЛ (GOLD). Согласно стандартам GOLD (пересмотр 2008г) к 1 ст. заболевания были отнесены 7 больных, ко 2 ст. - 16 больной, к 3 ст. - 32 больных, к 4 ст. – 44 больных. Длительность заболевания в среднем составляла 11,2±4,4 лет.

Средний возраст больных ИЛФ равен 54,1±12,7 лет, индекс массы тела - 27,0±4,3 кг/м2. Все пациенты соответствовали критериям диагноза ИЛФ (ERS/ATS, 2000; 2002). Длительность заболевания составляла 4,0±2,9 лет.

При функциональных исследованиях в группу сравнения были включены 12 добровольцев, не имевших патологию сердечно-легочной системы, средний возраст которых составил 53,9±9,2 лет.

Включенные в исследование больные были разделены на две группы: 1) больные без ЛГ, у которых СДЛА ?35 мм рт.ст.; 2) больные с ЛГ, у которых СДЛА>35 мм рт.ст. (Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension, 2004).

Для оценки морфологических изменений ветвей ЛА были проанализированы гистологические препараты легких 9 больных ХОБЛ (1 женщина и 8 мужчин, средний возраст – 55,9±9,6 лет), полученные из удаленной легочной ткани во время хирургической редукции объема легких, а также аутопсийные наблюдения 10 умерших больных ХОБЛ (2 женщины и 8 мужчин, средний возраст – 60,6±9,4 лет) и 18 умерших больных ИЛФ (9 женщин и 9 мужчин, средний возраст – 58,1±8,2 лет). При морфологическом исследовании мелких ветвей ЛА группу сравнения составил аутопсийный материал, полученный от 12 умерших (10 мужчин и 2 женщин, средний возраст - 54,9(9,2 лет), погибших в результате несчастных случаев, не связанных с патологией сердечно-легочной системы. Причиной смерти во всех случаях явилась травма, несовместимая с жизнью (автотравма, ножевое ранение). Материал был предоставлен врачами бюро судебно-медицинской экспертизы (Танатологическое отделение №1 Департамента здравоохранения г. Москвы).

Методы проведения ингаляций NO (Germann P. et al., 2005) (совместно с лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (зав. лабораторией к.м.н. Царева Н.А.)). Больные получали ингаляции комбинации NO с О2 через носовые канюли в течение, как минимум, 15 минут. В обеих исследуемых группах доза ингаляционного NO составила 20 ppm в сочетании с кислородом (поток, достаточный для поддержания SpO2 более 90%). Доставка NO из специально обработанных баллонов, содержащих NO 1000 ppm в азотной среде (AGA Gas А/О, Москва), осуществлялась при помощи редуктора-флоуметра Regulator Medcontrol MC 4700 B (AGA, Lindle Gas, Швеция). Точное титрование дозы NO проводилось путем постоянного анализа вдыхаемой смеси в полости носа больных при помощи электрохимического анализатора NO/NO2 Printer NOx (Micro Medical Ltd, Rochester, UK) (чувствительность 0,1 ppm, время ответа менее 30 с). Для контроля безопасности терапии NO с помощью NO/NO2 Printer NOx проводилось постоянное мониторирование метаболита реакции взаимодействия NO и O2 – NO2, который во время всего периода исследования не превысил 0,5 ppm.

Методы проведения ингаляций илопроста (Siobal M., 2004) (совместно с лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (зав. лабораторией к.м.н. Царева Н.А.)). С помощью mesh-небулайзера MicroAir NE-U 22 (Omron HealthCare, Япония) проводились ингаляции аэрозольного илопроста. Доза ингалируемого илопроста составила 20 мкг.

Методы проведения ингаляций O2 (Snider GL. et al., 1984; O’Driscoll BR. et al. Guideline for emergency oxygen use in adult patients, 2008) (совместно с лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (зав. лабораторией к.м.н. Царева Н.А.)). Ингаляции О2 осуществлялись больными через носовые канюли, поток составлял 2 л/мин из централизованной системы подачи кислорода.

Исследование функции внешнего дыхания включало в себя проведение:

- общей бодиплетизмографии (измерение функциональной остаточной емкости (FRC), определение жизненной емкости легких (VC), общей емкости легких (TLC), остаточного объема легких (RV)),

- спирометрии (FVC - форсированная жизненная емкость легких, FEV1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду).

- исследования диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему (DLCO/VА).

Исследование функции внешнего дыхания проводили на оборудовании MasterScreen Body (“Erich Jaeger”, Германия). Исследования проводились в хорошо проветренном помещении в утренние часы (9-10 часов), натощак и в комфортной одежде. За 12 часов до исследования отменяли ингаляцию бронходилататоров. Измерения проводились в вертикальном положении больного сидя, с использованием носового зажима. Пациенты были тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского сообщества стали и угля, 1993 (Quanjer Ph.H. et al; Cotes J.E. et al).

Неинвазивная оценка гемодинамики проводилась при помощи допплерэхокардиографии на ультразвуковом анализаторе Vivid-7 (General Electric, США) с помощью секторного фазированного датчика 2,5-5,0 МГц. Исследование проводилось с применением стандартных доступов: левого парастернального, апикального, субкостального.

Расчет объемов проводили по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson). С помощью импульсно-волнового допплеровского режима оценивали кровоток в выносящем тракте левого (ЛЖ) и правого (ПЖ), определяли как пиковые скорости, так и интеграл линейной скорости этих потоков (VTIA, VTILA). Для оценки глобальной функции рассчитывали индекс Tei как для правого, так и для левого желудочка. Индекс Tei определяли как сумму времени изоволюмического сокращения (IVCT) и времени изоволюмического расслабления (IVRT), деленную на время выброса (ET):

Tei=(IVCT+IVRT)/ET

Оценка диастолической функции желудочков проводилась на фоне синусового ритма с помощью импульсноволновой допплерографии. Контрольный объем устанавливали в полости желудочков на уровне концов створок митрального (МК) и трикуспидального (ТК) клапана. Измеряли скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения желудочков и отношение Е/А.

Тканевая импульсноволновая допплерография использовалась также для оценки систолической и диастолической функции желудочков. Контрольный объем размером 6-8 мм располагали со стороны боковой стенки ПЖ и ЛЖ на уровне фиброзных колец, максимально параллельно ультразвуковому лучу. Определяли максимальную скорость систолической волны (Sm), максимальную скорость раннего (Em) и позднего (Am) диастолического движения фиброзного кольца ПЖ и ЛЖ и их соотношение (Em/Am).

Оценку среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) проводили с помощью импульсноволновой допплерографии по методу Kitabatake (Kitabatake et al., 1983).


загрузка...