Клинико-лабораторная оценка эффективности сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения больных раком желудочно-кишечного тракта (08.02.2010)

Автор: Лысенко Вячеслав Геннадьевич

При проведении оперативных вмешательств тщательно соблюдали общепринятые в хирургии принципы наложения швов:

- оценивали состояние тканей (наличие воспалений, рубцов);

- их кровоснабжение;

- определяли степень натяжения тканей формируемых анастомозов;

- выполняли тщательный гемостаз;

- максимально соблюдали асептичность выполнения операции.

Оперативные вмешательства заканчивались дренированием брюшной полости в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.

Анестезиологическое обеспечение и схемы проведения интенсивной терапии в восстановительном периоде проводили по общепринятым методикам. Антибактериальная профилактика развития послеоперационных гнойно-септических осложнений выполнялась по рекомендациям В.С. Савельева и Б.Р. Гельфанда [2006]. По этим критериям различий у исследуемых больных не отмечалось. Среднее время пребывания исследованных больных в ОРИТ после оперативных вмешательств составило 2,11+0,56 суток.

Вышеуказанные 45 пациентов, соответствующие критериям включения, были распределены на две группы по таблице случайных чисел. Четное число соответствовало основной группе, нечетное – группе сравнения. Группу сравнения составили 22 пациента. Основную группу – 23 человека. По полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, видам оперативных вмешательств, ведению послеоперационного периода данные группы были однородными.

Больным группы сравнения со вторых суток послеоперационного периода в среднем, в течение 5-7 суток проводилось частичное парентеральное питание растворами аминокислот («Инфезол 100» 500,0мл/сут, что составляло 50г/сут аминокислот; или «Хаймикс» 800,0мл/сут 8%-ного раствора, что соответствовало 64г/сут аминокислот; или «Аминостерил КЕ» 500,0мл/сут 10%-ного раствора, что составляло 50г/сут аминокислот) и концентрированными растворами глюкозы (20%-ный раствор, 800,0мл/сут; что составляло 160г/сут глюкозы). Введение осуществлялось через центральную вену. Скорость введения растворов аминокислот не превышала 100,0мл/ч, скорость введения глюкозы не превышала 80,0 мл/ч. При этом через каждые 4 часа проводили контроль уровня глюкозы крови и, если его уровень не превышал 8,0ммоль/л, то инсулинокоррекция не осуществлялась. При этом учитывали тот факт, что в результате метаболического ответа на агрессию (операционная травма) развивается гипергликемия, обусловленная увеличением эндогенной выработки глюкозы, и повышается её толерантность к инсулину. При стрессе снижено также действие инсулина и его азотсберегающий эффект, хотя содержание инсулина в крови повышено (Попова Т.С. [и др.], 2002, с.197-199).

Больным основной группы со вторых суток послеоперационного периода в среднем в течение 5-7 дней проводили комбинированное парентерально-энтеральное питание системами «всё – в одном» («Кабивен-центральный», 2053,0мл/сут (1900,0ккал/сут) или «Оликлиномель №7-1000» 1500,0мл/сут (1800,0ккал/сут) с введённым в них 200,0мл/сут 20%-ного раствора дипептида N(2)L-аланин-L-глутамина «Дипептивен»), и через установленные во время операции назоинтестинальные зонды диаметром 5,0мм и 6,85мм – питание полуэлементной питательной смесью «ПЕПТАМЕН» от 600,0мл/сут до 1500,0мл/сут 10%-ного раствора. Парентеральное введение вышеуказанных средств осуществлялось в центральную вену. Скорость введения не превышала 100,0мл/ч. Через каждые 4 часа проводили контроль уровня глюкозы крови и, если его уровень не превышал 8,0ммоль/л, то инсулинокоррекция также не осуществлялась. Перед введением питательной смеси через назоинтестинальные зонды проводили тест на клиническую переносимость смеси [Хорошилов И.Е., 2000, с. 223]. Растворы питательной смеси вводили с помощью кишечного насоса-инфузора «KANGAROO-324» (Швейцария). При этом применяли специальные мешки-контейнеры для растворов питательных смесей объёмами 1500,0мл ТУСО (Швейцария).

Клинические, рентгенологические, инструментальные

и лабораторные методы исследования у больных раком желудка

После госпитализации в клинику, сбора жалоб, составления анамнеза заболевания и анамнеза жизни, сбора физикальных данных и постановки предварительного диагноза все больные подвергались общепринятым методам клинического обследования.

К основным биохимическим исследованиям состояния гомеостаза у исследуемых больных относили: глюкозу сыворотки крови, количество эритроцитов в 1л крови, уровень гемоглобина, уровень общего белка, альбумина и глобулинов сыворотки крови, альбумино-глобулиновый коэффициент, уровень электролитов крови (калий, натрий и хлор). Из основных способов адекватной оценки состояния питания, доступных в повседневной клинической практике, использовали соматометрические и лабораторные методы. Из соматометрических методов применяли: индекс массы тела (ИМТ), окружность плеча, окружность мышц плеча; толщина кожно-жировой складки над трицепсом, ИМТ или индекс Кетле, определяли как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Из лабораторных методов оценки состояния питания использовались следующие: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина (общая железосвязывающая способность сыворотки крови); в периферической крови – абсолютного количества лимфоцитов. Учитывали также потери воды (в л): суточный диурез, перспирация (около 0,8л [Хорошилов И.Е., 2000, с.368]), потери жидкости по зондам и дренажам.

Вышеуказанные биохимические методы оценки состояния гомеостаза и способы оценки статуса питания у больных раком желудка проводили до операции, в день после операции и на 7-е сутки послеоперационного периода.

Эндоскопические вмешательства выполняли гастроинтестиноскопами фирмы “OLYMPUS” (модель “XP-20”). Все исследования проводили натощак, а при наличии содержимого в желудке – после предварительного промывания через назогастральный зонд. При выполнении эндоскопических вмешательств у больных раком желудка оценивали следующие показатели: характер и количество содержимого, размеры складок слизистой, степень воспалительных изменений со стороны слизистой, активность перистальтики, площадь поражения опухолью желудка и степень проходимости данного анатомического отдела. Из зоны поражения онкологическим процессом при ФЭГДС с целью морфологической верификации диагноза осуществляли прицельный забор фрагментов из 4 участков: по малой кривизне, по большой кривизне, со слизистой передней и задней стенок. Использовали стандартные гистологические и цитологические методики. Рентгенологический метод (рентгеноскопия и рентгенография) включал в себя контрастное исследование водной взвесью сульфата бария пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в известных и строго определенных для каждого отдела и стенок желудка позициях при разной степени контрастирования бариевой взвесью и воздухом. При этом обращали внимание на положение, форму и размер желудка, на его моторно-эвакуаторную функцию, на протяженность поражения опухолью выходного отдела и на степень стенозирования выходного отдела желудка; на анатомические взаимоотношения с прилегающими органами. Кроме того, выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики отдаленных метастазов. Все исследования проводились рентгенологическим аппаратом «APELEM X-Ray Unit DX 90» (Франция). Ультразвуковые исследования (аппарат «Аloka-1700», Япония) осуществляли с целью выявления метастатического поражения печени и поджелудочной железы, а также для диагностики сопутствующей патологии (заболевания гепато-панкреато-билиарной системы). В сложных для диагностики случаях, с целью выявления отдаленных метастазов, выполняли компьютерную и ядерно-магнитно-резонансную томографии. Электрокардиографию (ЭКГ) проводили у всех больных с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы перед операцией и в послеоперационном периоде.

Клиническая характеристика больных раком прямой

и ободочной кишок

В данном случае с использованием критериев включения, не включения и исключения из исследования (табл. 3) также в открытое, проспективное исследование, которое проводилось в течение 2007-2009гг. были включены 96 человек.

Таблица 3

Критерии включения, не включения и исключения пациентов из исследования

Критерии включения Критерии

не включения Критерии

исключения

1.Поражение онкологическим процессом одного из отделов прямой или ободочной кишки.

2.Стадия онкологического процесса:

T2-3N0-1M0.

3.Характеристика нутриционного статуса – гипотрофия I-II степеней.

4.Вид оперативного вмешательства: правосторонняя и левосторонняя гемиколонэктомии, резекция сигмовидной кишки, резекция поперечно-ободочной кишки, передняя резекция прямой кишки. 1. Поражение опухолью двух и более отделов толстой кишки.

2.Стадия онкологического процесса:

T4N0-1M0-1.

3.Характеристика нутриционного статуса – кахексия.

4.Наличие у больных сахарного диабета.

5.Выполнение паллиативных или циторедуктивных оперативных вмешательств.

6.Наличие сопутствующей патологии, требующей хирургического лечения. 1.Непереносимость больными растворов для парентерального питания и питательных смесей (аллергические реакции).

2.Отказ больных от проведения нутриционной поддержки.

3.Возникновение выраженной сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения, отёк лёгкого и др.).

При изучении пола и возраста больные распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4


загрузка...