Психическое здоровье населения и организация помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами на территории, подвергшейся воздействию длительной чрезвычайной ситуации (клинико-эпидемиологическое исследование на материале последствий чрезвычайной ситуации в Чеченской республике) (08.02.2010)

Автор: Идрисов Кюри Арбиевич

Возможность оказания комплексной медико-психиатрической помощи больным с НПР;

Формирование бригадного подхода в оказании помощи больным с НПР.

Рисунок 5

Система трехуровневой модели оказания психолого-психиатрической помощи населению на уровне территориальной поликлиники

3.Третий уровень оказания помощи

2.Второй уровень оказания помощи

1.Первый уровень оказания помощи

На первом уровне помощь оказывается врачами общемедицинской сети. Объектами помощи являются больные соматическими заболеваниями с коморбидными психопатологическими синдромами и непсихотическими психическими расстройствами субклинического уровня выраженности.

Второй уровень представлен кабинетом психотерапии, где проводится углубленная диагностика состояния больных и специализированная психотерапевтическая помощь больным с клинически очерченными случаями непсихотических психических расстройств.

Третий уровень представлен кабинетом психиатра (различной территориальной и структурной принадлежности), куда направляются больные в психотическом состоянии, с грубыми поведенческими и интеллектуально-мнестическими нарушениями или нуждающиеся в стационарной помощи.

В структуре психической патологии, выявленной в кабинете психотерапии при территориальной поликлинике, значительно доминировали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства – 60,4%, затем шли аффективные расстройства – 29,8%, хроническое изменение личности после переживания катастрофы – 3,3% и различные психологические проблемы – 6,5%. (табл.2).

Таблица №2

Частота и структура непсихотических психических расстройств, выявленных в кабинете психотерапии (n=275)

№ Наименование расстройства Шифр по

МКБ-10 Показатели

Абс. %

1 Депрессивные расстройства (ДР) F32- F34 82 29,8

2 Соматоформные расстройства (СФР) F45 54 19,6

3 Тревожные расстройства (ТР) F40-F42 33 12,0

4 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) F43.1 45 16,4

5 Расстройство адаптации (РА) F43.2 30 10,9

6 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (ХИЛ) F62.0 9 3,3

7 Диссоциативные расстройства (ДЦР) F44 4 1,5

8 Психологические проблемы (ПП)

Депрессивные расстройства (ДР) (F32- F34) - 82 (29,8%) человек

В структуре депрессивных расстройств преобладали депрессивные эпизоды (F32) – 34 (41,5%), затем дистимия (F34.1) – 27 (32,9%) и рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 21 (25,6%). Результаты шкалы депрессии Гамильтона - m=23,3±3,25. Женщины – 82,9%, мужчины – 17,18%. По преморбидному типу личности группа была представлена в основном пятью типами: гипотимный-32,9%, сенситивный-23.2%, тревожно-мнительный-14,6%, демонстративный-7%, гармонический-14,6%. Длительность депрессивного расстройства составляла: до 6 месяцев – у 34,1% больных, до 1 года – у 19,5%, до 2-х лет - у 9,8%, свыше 2-х лет у 36,4% больных. У 68,3% больных в анамнезе были значительные психотравмирующие события. Наряду с типичными жалобами депрессивного характера значительная часть больных предъявляла различные соматические жалобы, которые часто и являлись основанием для обращения в поликлинику. Жалобы на сердечно-сосудистую систему предъявляли 30,5% больных, на органы желудочно-кишечного тракта – 17,1%, на дыхательную систему – 2,4%, на нервную систему – 9,8%. Длительность соматических жалоб составляла: до 6 месяцев – у 3% больных, до 1 года – у 5,1%, до 2-х лет – у 13,4%, более 2-х лет – у 39% больных. При этом длительность соматических жалоб зависела от возраста больных, чем старше возраст, тем интенсивнее характер соматических жалоб (rs=0,395; p<0,01), и длительности депрессивного состояния. Больные с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством значительно чаще предъявляли жалобы соматического характера (rs=0,528; p<0,01).

Соматоформные расстройства (СФР) (F45) - 54(19,6%) человек.

По структуре СФР, выявленные в кабинете психотерапии, распределились следующим образом: недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) – 17(31,5%) случаев; соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3.) – 15(27,8%) случаев; соматизированное расстройство (F45.0) – 13 (24,1%) случаев; ипохондрическое расстройство (F45.2) – 9 (16,7%) случаев;

Мужчины – 79,6%; женщины – 20,4%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: возбудимые-31,4%, сенситивный-24.1%, демонстративный-18,7%, ипохондрический-13%, гипертимный и гармонический - по 7,4%. Длительность симптомов СФР составляла более двух лет. 70,4% больных из этой группы ранее пережили значительные психотравмирующие события. У 28% больных имелась сверхценная идея мести в связи с пережитыми психотравмирующими событиями. В 20% случаях идея мести была выражена слабо, а в 8% сильно. Все больные из этой группы предъявляли множественные, часто смешанные соматические жалобы, относящиеся к различным органам и системам. Преимущественные жалобы относились к сердечно-сосудистой системе у 44% больных, желудочно-кишечному тракту у 41%, дыхательной системе у 15%. Один больной имел инвалидность третьей группы. Кроме того, у 62,9% больных с СФР имелся повышенный уровень тревоги (HARS) – m=15,58±5,63, а у 51,8% больных повышенный уровень депрессии (HDRS-17) – m=13,61±4,47. У 58% больных отмечались различные формы асоциального поведения: у 35% отмечались частые конфликты внутри семьи, 16% конфликтовали и среди микросоциального окружения, а 7% больных часто устраивали конфликты и в общественных местах. 14% больных с СФР часто употребляли алкоголь, но без признаков зависимости.

Тревожные расстройства (ТР) (F40-F42) – 33 (12%) человек.

Структура тревожных расстройств была представлена: тревожно-фобическое расстройство – 9 (27,3%) человек; паническое расстройство – 12 (36,4%) человек; генерализованное тревожное расстройство – 8 (24,2%) человек; обсессивно-компульсивное расстройство – 4 (12,1%) человек. Мужчины – 45,5%; женщины – 54,5%. По преморбидному типу личности группа ТР была представлена следующими типами: тревожно-мнительный – 60,6%, сенситивный-18,2%, гипертимный-9,1%, ипохондрический и возбудимый по 6,1%. Длительность настоящего заболевания на момент обращения в кабинет составила: у 8% до 6 месяцев, у 25% до 1 года, у 14% до 2-х лет, у 53% свыше 2-х лет. Психотравмирующие события в анамнезе были у 42,4% больных. Половина больных с ТР предъявляли соматические жалобы, относящиеся к различным органам и системам: сердечно-сосудистой системе – 32%, дыхательной системе – 24%, желудочно-кишечному тракту – 4%. Длительность этих жалоб составляла: у 8% - до 6 месяцев, у 11% - до 1 года, а у 39% - свыше 2-х лет. У 35% больных отмечались частые конфликты внутри семьи, а еще 16% устраивали конфликты и вне семьи.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1) - 45 (16,4%) человек.

Мужчины – 57,8%; женщины – 42,2%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: гармоничный – 35,5%, тревожно-мнительный – 22,2%, возбудимый-15,6%, сенситивный и гипотимный по 8,9%, гипертимный-6,7%. Длительность симптомов ПТСР составила: до 6 мес. – 13,3%, до 1г. – 4,1%, до 2-х лет – 4,8%, более 2-х лет – 77,8%. Соматические жалобы были представлены: сердечно-сосудистая система – 26,7%, желудочно-кишечный тракт – 15,6%, дыхательная система – 6,7%, опорно-двигательный аппарат – 2,2%. Длительность этих жалоб составляла до 2-х лет у 22% больных, а у 35,6% более 2-х лет. Частое употребление алкоголя без признаков зависимости отмечалось в 26,7% случаев, а три человека (6,7%) изредка курили «анашу» (производное конопли). В 42,2% случаев была выявлена идея мести после пережитой психотравматической ситуации, в 24,4% слабо, а в 17,8% сильно выраженная. У 51,1% больных из этой группы отмечался высокий уровень раздражительности и агрессивности, что приводило к частым внутрисемейным конфликтам, а в 20% случаев частые конфликты происходили и вне семьи.

Расстройство адаптации (РА) (F43.2) – 30 (10,9%) человек.

Расстройство адаптации было выражено различными симптомами эмоционального расстройства: гипотимные реакции в 73,3% случаев, ситуационная тревога в 46,7%, дистимические симптомы в 60%, эмоциональная неустойчивость в 53,3%, снижение побуждения к деятельности у 73,1%. Уровень депрессии по HDRS-17 составил m=17,67±5,08, уровень тревоги по HARS составил m=16.13±3,78. В совокупности эта симптоматика вызвала у пациентов с РА состояние выраженного дистресса и нарушение социального функционирования.

Мужчины – 20%; женщины – 80%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: гармоничный – 30%, сенситивный-26,7%, возбудимый-13,3%, гипотимный, гипертимный и демонстративный по 10%. Большинство больных из этой группы (66,7%) пережили одно или несколько психотравмирующих событий, однако только у 30% психическая травма была связана с прямой угрозой для жизни в период военных действий. Для 40% причиной развития РА явился развод, а у 30% больных не было определенного психотравмирующего события, а причинами, вызвавшими расстройство с последующей дезадаптацией, явились общая неблагоприятная ситуация, материальные проблемы, отсутствие жилья, потеря имущества, профессиональная неустроенность. Длительность симптомов РА составила: до 3 мес. – 60%, до 6 мес. – 20%, до 1 года - 10%, свыше 1 года - 10%. Соматические жалобы были представлены сердечно-сосудистой системой – 43,3%, дыхательной системой – 5,2%, нервной системой – 3%. В 53,3% случаев имелись частые внутрисемейные конфликты, а 13,3% часто конфликтовали и за пределами семьи.

Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (ХИЛ) (F62.0) - 9(3,3%) человек.

Критериям данного расстройства отвечало состояние 9 (3,3%) человек, все мужчины, относящиеся к возрастной группе - 41-50 лет. Из них 33% имели семью, разведены – 38%, а 29% были вдовые. Только 3 (33%) человека работали. По преморбиду личности в группе больных с ХИЛ встречались только три типа: возбудимый – 5(56%) человек, ипохондрический – 3(33%) человека, гипертимный – 1(11%) человек. Все больные из этой группы пережили психотравмирующие события, а 66,7% пережили события, связанные с физическим воздействием и пытками.

Интенсивные психические травмы, особенности личностного преморбида и отсутствие адекватной медико-психологической и социальной поддержки в ближайший период после пережитого психотравмирующего события привели к личностным изменениям в виде огрубения, озлобления и ожесточения, по выражению одного из них: «Я злой на весь мир». Появились черствость к чувствам и страданиям других «я и хуже пережил», потребность в повышенном внимании к себе и неудовлетворенность оказываемой помощью. Две трети больных из этой группы не имели семью, что свидетельствует о наличии социальной дезадаптации - мужчины этого возраста должны иметь семью в традиционном чеченском культуральном представлении, а 6 человек из этой группы злоупотребляли алкоголем. Отмечались частые агрессивные вспышки с быстрым истощением и сожалением о происшедшем. Обо всех больных из этой группы родственники говорили «он стал другим человеком». У пяти человек из этой группы имелась выраженная идея мести в связи с пережитым психотравмирующим событием, а еще у двоих она была слабо выражена. У 1 человека были жалобы на сердечно-сосудистую систему, у 3 жалобы на дыхательную систему, остальные больные предъявляли жалобы неопределенной модальности, связанные с общим плохим самочувствием, эпизодическими эмоциональными нарушениями, нарушениями сна, сложностями в межличностных отношениях.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (ДЦР) (F44) – 4 (1,5%) человека.


загрузка...