Клинико-диагностическое и прогностическое значение исследования дисфункции эндотелия и ремоделирования миокарда при бронхиальной астме (07.12.2011)

Автор: Воронина Людмила Петровна

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Итоговые материалы исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. им. В.И. Ленина» г. Астрахани.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа по дизайну представляет собой открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах, проводилась с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (указ Президента РФ от 24.12.1993 №2288). Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 18.12.2008, протокол №4). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании.

Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности было обследовано 330 человек, из них 276 больных бронхиальной астмой и 54 соматически здоровых лиц Астраханского региона в качестве контрольной группы.

Критерии исключения: сопутствующие болезни органов дыхания (рак, туберкулез, пневмония), злокачественные новообразования любой локализации, системные заболевания соединительной ткани, эндокринная патология, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, острые и хронические воспалительные заболевания в фазе обострения, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, некоронарогенные заболевания миокарда, анемия.

Возраст обследованных пациентов с БА составил 47 [24; 59] лет, Число больных молодого (25-44 лет) возраста составило 102 человека, медиана и интерпроцентильные размахи (5 и 95) возраста в этой группе составили 34 [22; 43] года. Больных среднего (45-59 года) возраста насчитывалось 174 человека, медиана возраста в этой группе составила 51 [46; 58] лет (по классификации ВОЗ 1963 г.). При распределении групп по гендерному признаку было выявлено преобладание женщин – 216 чел (78%), мужчины составили 22 % (60 чел.). Медиана длительности заболевания составила 12 [2; 34] лет.

У 147 пациентов (53%) было диагностировано среднетяжелое персистирующее течение заболевания, у 129 (47%) – тяжелое персистирующее течение заболевания.

У 55 (20%) пациентов было диагностировано среднетяжелое обострение БА, у 221 (80%) пациента обострение БА было расценено как тяжелое.

Длительность обострения (приступного периода) до 7 дней отмечалась у 43 чел. (16%), от 8 до 14 дней – у 136 чел. (49%), 15 и более дней – у 97 чел. (35%)

Рентгенологически усиление лёгочного рисунка выявлялось у 186 человек (67%), признаки эмфиземы легких – у 167 человек (61%).

У 55 больных (20%) отмечена дыхательная недостаточность I степени, у 221 (80%) – II степени.

Пациентам в стационаре проводилась терапия обострения БА согласно стандартам.

В контрольную группу вошли 54 здоровых добровольца, 27 мужчин и 27 женщин в возрасте 45 [25; 56] лет, без клинических, лабораторных и функциональных признаков воспаления и обструкции бронхов.

В первые дни поступления больных в стационар и перед выпиской проводилось комплексное обследование с использованием клинико – лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов. Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата – лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» в одноканальной модификации (ТУ 9442-002-13232373-2003, лазерное изделие класса 1, заводской номер 345), изготовляемого научно-производственным предприятием «Лазма». Проводились функциональные пробы: две ионофоретические пробы (с последовательным использованием фармакологических стимулов: нитропруссида натрия и ацетилхолина).

На основании данных ионофоретических проб у каждого пациента нами делалось заключение о наличии и типе эндотелиальной дисфункции.

Определение уровней натрийуретического пептида типа С, фракталкина, гомоцистеина в образцах плазмы осуществлялось методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест систем "NT-proCNP" ("Biomedica Medizinprodukte GmbH&Co KG", Австрия), «RayBio® Human Fractalkine», фирмы «RayBiotech, Inc.», США, "Axis Homocysteine" ("Axis - shield Diagnostigs Ltd", Великобритания).

Для количественного определения ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-4, ИЛ-8 применялись коммерческие иммуноферментные тест-системы «ИФА-БЕСТ» фирмы ООО «Вектор-Бест», г. Санкт-Петербург, РФ.

Для количественного определения содержания ТБК - активных продуктов в сыворотке крови использовали диагностические наборы «ТБК-АГАТ» фирмы «Биоконт», г. Москва, РФ.

Определение активности СОД в сыворотке крови производился с использованием коммерческих диагностических наборов «SOD kit» фирмы «Randox Laboratories LTD», United Kingdom.

Для определения концентрации мочевой кислоты в биологических жидкостях применялись наборы реагентов «Мочевая кислота-02-Витал» фирмы ЗАО «Витал Диагностикс СПб», г. Санкт-Петербург, РФ.

Исследование металл - катализируемой окислительной модификации белков в сыворотке крови проводилось по методу R.L. Levine в модификации Е.Е.Дубининой (1995) посредством определения уровня карбонильных производных в сыворотке крови спектрофотометрическим методом с использованием 2,4-динитрофенилгидразина.

Определение уровня С - реактивного белка производили с применением диагностических наборов «CRP (HS) Wide Range HTI» фирмы «High Technology Inc.», США.

Генотипирование по полиморфному маркеру гена еNOS проводили на геномной ДНК, выделенной из цельной крови. Полиморфные участки гена еNOS амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции. Аллели полиморфного участка eNOS4b/4a идентифицировали путем ПДРФ анализа, продукты амплификации обрабатывали соответствующими рестриктазами с последующим разделением в 7 % акриламидном геле (сток-раствор АА/БА 29:1). Электрофоретическое разделение фрагментов проводили при напряженности поля 16 В/см в течение часа. Фрагменты ДНК окрашивали бромистым этидием и визуализировали в УФ - свете на анализаторе UV-VIS IMAGER-II (США).

Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер - эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc. Объективную проверку на нормальность распределения проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова) с коррекцией значимости по Лиллифору. Проверку гипотез о гомогенности генеральных дисперсий проводили с помощью теста Левене. Для каждого показателя и групп наблюдений вычисляли: медиану, 5 и 95 процентили. Поскольку в большинстве групп признаки имели распределение отличное от нормального, для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп – W критерий Вилкоксона. При сравнении качественных данных использовали критерий хи-квадрат ((() Пирсона.

В работе проводился расчет абсолютного риска (АР) события, повышения абсолютного риска (ПАР) развития события, относительного риска (ОР), повышения относительного риска (ПОР), отношения шансов (ОШ), доверительного интервала (ДИ) для ПАР, ДИ для ОР (по Katz), ДИ для ОШ (по Woolf).

Оценка интенсивности корреляционной связи проводилась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень статистической значимости принимали 5% (р=0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей работе было установлено, что у больных БА имеет место нарушение функционального состояния сосудистого эндотелия, т.е. дисфункция эндотелия различной степени выраженности, проявляющаяся снижением коэффициента эндотелиальной функции (КЭФ) (Рис. 1) и повышением уровня натрийуретического пептида типа С (СНП) (Рис. 2).

Рис.1. Коэффициент эндотелиальной функции при бронхиальной астме

Рис. 2. Уровень натрийуретического пептида типа С при бронхиальной астме

В зависимости от выраженности ЭД выделялись 4 группы: группа 1 - с нормальным функциональным состоянием сосудистого эндотелия, имевшие значение КЭФ ?1; пациенты с умеренной дисфункцией сосудистого эндотелия - КЭФ(1, но ?0,8 (группа 2 – без гиперпродукции СНП и 3 с гиперпродукцией СНП) и пациенты с выраженной дисфункцией сосудистого эндотелия – КЭФ (0,8 – группа 4. Была выявлена разбалансировка микрососудистого ответа на ионофорез эндотелий - зависимого вазодилататора, проявляющаяся нарушением темпа и продолжительности вазодилатации, а именно сокращением продолжительности продукции и выделения вазодилататоров. Мы использовали разработанную нами классификацию типов реагирования микрососудистого эндотелия, выделяя нормореактивно - стабильный (НРСТ), нормореактивно - инкрементный (НРИТ), нормореактивно - декрементный (НРДТ), гиперреактивно - стабильный (ГРСТ), гиперреактивно - инкрементный (ГРИТ), гиперреактивно - декрементный (ГРДТ), гипореактивно - стабильный (ГипоРСТ), гипореактивно - инкрементный (ГипоРИТ) и гипореактивно - декрементный (ГРДТ) типы.

Нами была выявлена зависимость частоты встречаемости (таб. 1), выраженности ЭД от степени тяжести БА. С увеличением степени тяжести БА возрастало количество пациентов с ЭД, в том числе ЭД большей выраженности. Так у 157 (61,3%) обследованных больных БА имела место ЭД. Из них у 96 пациентов (37,5%) была диагностирована умеренная ЭД, причем у 28 пациентов (10,9%) –ЭД без гиперпродукции СНП, а у 68 пациентов (26,6%) –ЭД с гиперпродукцией СНП, что было расценено нами как более высокая степень дисфункции. У 61 больного БА (23,8%) ЭД была оценена нами как выраженная. После проведенного лечения в группе больных БА тяжелого течения статистически значимо чаще встречались пациенты с выраженной ЭД.

Таблица 1

Частота встречаемости дисфункции эндотелия различной выраженности в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы до лечения (чел. - % в группе (% в общей выборке)

Выраженность ДЭ Среднетяжелое течение n=147 Тяжелое течение

До лечения

Группа 1

91 – 61,9 (33) 28 – 21,7 (10,1) (2=18,7; df=1; р4(0,001


загрузка...