Механизмы формирования глауком, ассоциированных с альтерацией радужки (07.12.2011)

Автор: Юрьева Татьяна Николаевна

К латентная ст. – ст. первых клинических признаков = -2,15 -3,04х1 + 1,61х2 - 1,61х3 + 0,97х4 +0,40х5 +0,39х6. где: х1 – степень пигментации угла передней камеры, х2 – толщина пигментного листка радужки; х3 – возраст; х4 – ВГД после нагрузочной пробы; х5 - величина УПК, х6 – толщина слоя нервных в верхнем квадранте.

Рис.8. Критерии классификации стадий развития синдрома пигментной дисперсии.

На основе выявленных механизмов дизрегуляции зрительной системы была разработана концептуальная схема формирования СПД (рис.9) и доказано, что СПД является латентной стадией пигментной глаукомы, а патогенетически обоснованным методом лечения синдрома является лазерная иридэктомия, разрывающая порочный круг за счет ликвидации обратного зрачкового блока.

Всем пациентам с установленным диагнозом СПД и наличием по данным УБМ иридозонулярного контакта было проведено лазерное лечение.

Рис.9. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования СПД.

Сравнительный анализ результатов исследований пациентов до и после лазерной иридэктомии (средний срок наблюдения 10 ± 1,4 лет) с расчетом критерия Уилкоксона, показал, что во всех случаях был достигнут полный анатомо-реконструктивный эффект: величина УПК уменьшилась на 12 - 30?, произошло увеличение площади задней камеры на 0,6-1,1 мм? за счет восстановления нормального профиля радужки. Через 1,5 – 2 года по данным ОСТ в 78% случаев (рис.10) происходило полное восстановление пигментного эпителия в зонах, разрушенных в результате патологического иридозонулярного трения.

У всех пациентов, пролеченных в стадии первых клинических признаков ВГД, зрительные функции были стабильными, а по состоянию переднего отрезка глаза наблюдался регресс патологического процесса, что можно было оценить как «клинически завешенное выздоровление».

В 43% случаев лечения пациентов с СПД в стадии манифестации, несмотря на восстановление структурных взаимоотношений, в отдаленный период произошло формирование глаукомы из- за необратимых изменений в путях оттока внутриглазной влаги.

У пациентов латентной стадии, в процессе наблюдения (от 2 до 5 лет) в 38% случаев происходило самопроизвольное уплощение профиля радужной оболочки, что сопровождалось уменьшением УПК на 16-24?, увеличением площади задней камеры до 1,45 мм?. У оставшихся 62% пациентов появились признаки, характеризующие переход латентной стадии СПД в стадию первых клинических признаков.

Рис.10. УБМ и ОСТ пациента К, а: 1 - сквозной дефект пигментного эпителия, продолжающийся в строму, 2 - выраженный пролапс, иридозонулярный контакт на протяжении; б: 1 - пигментный эпителий полностью регенерировал; 2 - иридэктомия, иридозонулярного контакта нет.

Таким образом, в результате проведенных исследований были выявлены основные механизмы и закономерности формирования СПД, наиболее значимыми из которых является альтерация радужки, что проявляется в виде её пролапса и иридодонеза, механического разрушения пигментного эпителия на фоне формирования обратного зрачкового иридо-хрусталикового блока и нарастающего патологического иридозонулярного трения. Проведение лазерной иридэктомии является патогенетически обоснованным методом профилактики пигментной глаукомы, позволяющим добиться стабилизации и регресса патологического процесса при своевременном лечении в 87% случаев.

Заключение

Из представленного материала видно, что, в целом, изучаемые заболевания имеют различные факторы риска (этиологию) и патогенные факторы, которые при своем взаимодействии формируют этапы патогенеза, где обязательным и ведущим звеном является альтерация радужной оболочки (рис.11).

Рис.11. Концептуальная схема формирования глауком, ассоциированных с альтерацией радужки.

Кроме того, все глаукомы, ассоциированные с альтерацией радужки, развиваются через обязательную стадию синдрома (латентная стадия), которая характеризуется нарастающим снижением эффективности адаптивных механизмов по предотвращению болезнетворного действия патогенного эффекта, что и было диагностировано в ходе работы при выполнении «нагрузочных» тестов и применении углубленных методов диагностики.

В результате проведенных исследований у пациентов всех клинических групп была выявлена высокая степень предрасположенности к развитию глаукомы и установлены маркеры латентной стадии глаукомы:

Специфическая для каждого синдрома альтерация радужки, инициирующая изменения в путях оттока внутриглазной влаги и формирование ретенции;

Скрытые нарушения гидродинамики, выявляемые с помощью «нагрузочных» проб;

Изменения зрительного нерва и парамакулярной зоны сетчатки, характеризующиеся снижением толщины слоя нервных волокон, выявляемые с помощью современных методов визуализации (ОСТ) в процессе мониторирования и имеющие статистически значимые различия с группой контроля;

Нарушения регионарной гемодинамики, проницаемости сосудистой стенки радужной оболочки, сопровождающиеся явлениями ишемии и гипоксии в тканях глаза.

Полученные данные были подтверждены результатами кластерного и дискриминантного анализа, которые выявили наличие статистически достоверного разнообразия признаков при всех изучаемых заболеваниях в группах «контроль», «синдром» и «глаукома» при всех заболеваниях.

Рис. 12. Распределение пациентов группы «синдром» - G1, «глаукома» - G2 и группы контроля – G3 в координатах канонической переменной.

В качестве примера приводим перерасчет исходных данных пациентов при синдроме Франк- Каменецкого (рис.12) в канонические переменные. Нагрузка на первую каноническую переменную составила 87%, что подтверждает статистические различия данной канонической переменной и определяет разнообразие признаков у пациентов исследуемых групп.

В совокупности представленный материал и его статистический анализ позволили доказать, что синдром Франк-Каменецкого, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, клинически выраженные стадии псевдоэксфолиативного синдрома, стадия манифестации синдрома пигментной дисперсии являются латентными стадиями врожденной глаукомы, вторичной закрытоугольной, псевдоэксфолиативной и пигментной глаукомы соответственно.

Механизмы альтерации радужной оболочки определяют специфику синдрома и в дальнейшем форму глаукомы, в окончательном формировании которой также реализуются общие механизмы:

нарастающая дестабилизация внутриглазного давления;

необратимые изменения зрительного нерва, сопровождающиеся снижением толщины слоя нервных волокон и формированием глаукомной атрофии;

депрессия основных периметрических индексов (суммарная чувствительность, поточечная чувствительность, средняя чувствительность сетчатки), характеризующих топографию и глубину скотом центрального поля зрения в проекции дефектов слоя нервных волокон;

снижение индекса осцилляторных потенциалов, ухудшение показателей - время и амплитуда волны «a» ЭРГ, характеризующих степень повреждения амакриновых и ганглиозных клеток внутренних слоев сетчатки.

Таким образом, в ходе работы было доказано, что ключевым звеном патогенеза формирования глаукомы Франк-Каменецкого, а также глауком, формирующихся при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме, псевдоэксфолиативном синдроме и синдроме пигментной дисперсии является альтерация радужной оболочки, вид и степень тяжести которой определяет форму и характер течения патологического процесса. Определение вида альтерации обеспечивает проведение ранней диагностики, эффективной патогенетически ориентированной терапии и профилактических мероприятий, что позволяет стабилизировать патологический процесс, сохранить зрительные функции пациентам, а при начальных стадиях синдрома пигментной дисперсии даже добиться регресса заболевания.

Ведущими механизмами формирования глаукомы Франк-Каменецкого является гипоплазия стромы радужки и недоразвитие путей оттока внутриглазной влаги, что, наряду с результатами клинико-генеалогических исследований, свидетельствует о том, что заболевание является наследственным мезенхимальным дисгенезом.

Прогностическими критериями раннего развития, рефрактерного течения и необратимой утраты зрительных функций к 3-4 десятилетию жизни при глаукоме Франк-Каменецкого является сочетанный мезенхимальный дисгенез: субтотальное недоразвитие стромы радужки, гониодисгенз 2-3- степени и мегалокорнеа. Благоприятный прогноз для зрения возможен при умеренном иридодисгенезе в сочетании с врожденной патологией угла передней камеры I степени.

Синдром Франк-Каменецкого во всех случаях переходит в глаукому, которая протекает как открытоугольная даже при гониодисгенезе II - III степени за счет дренирования внутриглазной влаги через гипоплазированную ткань радужной оболочки, что принципиально отличает глаукому Франк-Каменецкого от других форм врожденной глаукомы.

Ведущее звено патогенеза иридокорнеального эндотелиального синдрома - это альтерация радужки, вызванная хроническим воспалительным процессом, критериями которого является идентификация в тканях радужной оболочки макрофагов, фибробластов, коллагеновых волокон и новообразованных сосудов, а также наличие герпес-вирусов во влаге передней камеры.

Основными критериями диагностики иридокорнеального эндотелиального синдрома являются: по данным ОСТ - снижение толщины и уплотнение мезодермального слоя радужки, ангиографические признаки в виде задержки наполнения лимбальных и конъюнктивальных сосудов, нарастающая эндотелиальная кератопатия, прогрессирующая гониосинехия. ИЭС во всех случаях переходит в клинически выраженную стадию глаукомы, которая по основным признакам классифицируется как вторичная закрытоугольная.

Альтерация радужной оболочки при псевдоэксфолиативном синдроме определяется накоплением эксфолиативного материала по зрачковому краю, истончением мезодермального слоя, механическим разрушением пигментного эпителия, повышением ригидности зрачка, нарушением проницаемости сосудистой стенки, сопровождающимся явлениями ликеджа флюоресцеина.

Клинически выраженные стадии ПЭС характеризуются наличием эксфолиативных конгломератов на передней капсуле хрусталика высотой от 100 до 250 мкм, снижением систолической скорости кровотока в глазничной артерии и задних коротких цилиарных артериях соответственно на 35% и 37%, положительной позиционной нагрузочной пробой Хаймса. В целом, это свидетельствует, что ПЭС является латентной стадией псевдоэксфолиативной глаукомы.

Исследования парного глаза больных с ПЭС позволили выявить: эксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика высотой до 100 мкм, в 20% случаев наличие эксфолиативного материала в задней камере глаза, нарушения регионарной гемодинамики, что характеризуется как стадия накопления псевдоэксфолиативного материала.

Ведущими механизмами формирования синдрома пигментной дисперсии (СПД) являются альтерация радужки, вызванная механическим разрушением пигментного эпителия в результате патологического иридозонулярного трения, дисперсия меланина и оседание его на структурах передней камеры глаза, имбибиция трабекулы гранулами меланина и нарастающая ретенция внутриглазной влаги. В целом, это обусловливает представление о том, что СПД является латентной стадией пигментной глаукомы.

Проведение профилактической лазерной иридэктомии в стадии первых клинических признаков приводит к регрессу патологического процесса, а в стадии манифестации - к стабилизации СПД. Это характеризуется достижением полного анатомо-реконструктивного эффекта, снижением степени пигментации эндотелия роговицы, в 78% случаев восстановлением пигментного эпителия радужки, в 50% случаев появлением зон очищения трабекулы в проекции водяных каналов, что можно считать косвенным признаком функциональной состоятельности дренажных путей.


загрузка...