Психологические механизмы невротических расстройств (07.12.2011)

Автор: Колотильщикова Екатерина Андреевна

2. Группу больных с неврозоподобными расстройствами, в основе которых лежит резидуально-органическая церебральная патология, возникшая в связи с нарушениями процесса внутриутробного развития или перенесенными заболеваниями (нейроинфекции, травмы головного мозга и др.) составили 107 пациентов.

3. Контрольная группа включала 591 психически здоровых лиц: 200 человек выступали в качестве контроля при исследовании структуры иерархии ценностей, 166 человек ? при исследовании личностных убеждений, 50 человек ? при определении характера копинг-поведения, 100 человек ? при сравнительном исследовании уровня выраженности и характера внутриличностной конфликтности, 51 человек ? при нейропсихологическом исследовании, 24 человека ? при электроэнцефалографическом исследовании. При сравнении больных с невротическими расстройствами и здоровых людей с помощью стандартизованных экспериментально-психологических методов в качестве контроля использовались нормы стандартизации, в соответствии с рекомендациями A. Anastasi, S. Urbina (2005).

Общая выборка исследованных лиц составила 1758 человек.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интрапсихический конфликт больных с невротическими расстройствами представляет собой конфликт-фрустрацию, его конкретное содержание заключается в так называемой подмене истинных ценностей (желание быть любимым, признаваемым, защищенным) ложными (стремление к максимальным достижениям, перфекционизм), что приводит к актуализации и нарастанию конфликта неадекватной самооценки, а затем общего адаптационного конфликта.

2. В качестве психологических механизмов невротических расстройств выступает комплекс взаимодействующих личностных факторов и условий, обусловливающих патогенность внутриличностного конфликта:

? Высокий уровень выраженности недифференцированной тревоги у больных с невротическими расстройствами по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с неврозоподобными нарушениями.

? Особенности структуры личности в виде высокого уровня нейротизма и низкой степени целеустремленности, нацеленности поведения на задачу, готовности к сотрудничеству и открытости новому опыту.

? Общая пассивная жизненная позиция больных с невротическими расстройствами, для которой характерны неумение формировать самостоятельные цели, позиции, мнения, неспособность разрешать противоречие «хочу ? имею», несостоятельность в создании условий для самореализации.

? Дефицит защитных механизмов, способных уменьшить негативные эмоциональные переживания, вызванные большим расхождением между актуальными и идеальными представлениями о себе; оптимизм (как копинг-механизм), свойственный больным с невротическими расстройствами, особенно с хронической стадией болезни, является дезадаптирующим фактором, поскольку является формой и способом игнорировать имеющиеся трудности.

? Дисгармоничность межличностной сферы больных с невротическими расстройствами. Их интерперсональное поведение характеризуется сочетанием низкой доминантности и повышенного недоверия, при этом подчеркиваемые подчиняемость, несамостоятельность носят скорее характер внешнего, а не внутреннего конформизма.

? Структура системы ценностных ориентаций больных с невротическими расстройствами, в которой ценности социализации, ориентированные на интеграцию в обществе, а также ценности, направленные на интеллектуальное и духовное развитие, имеют меньшую значимость, чем для респондентов контрольной группы и больных с неврозоподобными нарушениями.

3. Сходство структуры личности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами, отчасти биологически детерминированной, определяет близость клинической картины изучаемых нервно-психических расстройств.

4. Больных с неврастеническими и истерическими типами невротического расстройства характеризует недостаточность автономии, независимости самоотношения от признания социальной среды, они не способны к использованию зрелых форм разрешения общего адаптационного конфликта. Пациенты с истерическими расстройствами склонны противопоставлять себя окружающим, выражая пассивный протест против влияний общества, в то время как больные неврастенией проявляют значительно больший и внешний и внутренний конформизм.

5. Методики краткосрочной индивидуальной и групповой психотерапии, направленные на коррекцию нарушенных когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов психического функционирования в аспекте интрапсихической и интерпсихической конфликтности, являются эффективными реабилитационными стратегиями в лечении больных с невротическими расстройствами.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Теоретическая значимость настоящей работы заключается в расширении представлений о психологических механизмах невротических расстройств. Впервые в медицинской психологии обосновываются и всесторонне анализируются составляющие многомерного внутриличностного конфликта у больных с невротическими расстройствами, а также условия, делающие невозможным продуктивное разрешение центрального противоречия.

Впервые выделены, в том числе с применением методов многомерного анализа, дифференциально-диагностические критерии, отличающие больных с невротическими расстройствами от здоровых лиц, от пациентов с неврозоподобными нарушениями, больных с истерическим типом невротического расстройства от пациентов с неврастеническим типом.

В отличие от имевшихся ранее, углублены представления о составляющих дисгармоничной структуры личности больных с невротическими расстройствами, существенным образом отличающие их от лиц в общей популяции. Помимо высокого уровня нейротизма, пациентов обследованной клинической группы характеризует низкая степень целеустремленности, нацеленности поведения на задачу, готовности к сотрудничеству и открытости новому опыту.

Впервые в отечественной медицинской психологии теоретически и эмпирически было доказано, что центральный интрапсихический конфликт больных с невротическими расстройствами является адаптационно-средовым и представляет собой конфликт-фрустрацию, а не истинное внутриличностное противоречие мотивационного или ценностного характера, существование которого у указанных пациентов невозможно в виду отсутствия необходимых внутренних условий.

Впервые в отечественной психотерапии разработана и апробирована методика групповой психотерапии, сочетающая в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты в переработке внутриличностных и/или межличностных проблем.

Впервые в отечественной практике лечения больных с невротическими расстройствами была применена методика краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленная на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов. Она построена на основе клинико-психологического изучения больных с невротическими расстройствами, сочетает в себе принципы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и современных процессуальных подходов. Установление связи между психогенными факторами (в частности, внутриличностными и межличностными конфликтами) и возникновением, развитием и сохранением невротических симптомов, а также осознание содержания и негативных последствий существующих внутриличностных конфликтов позволяет добиться устойчивого эффекта терапии.

Практическая значимость исследования.

Проведенное комплексное исследование способствует лучшему пониманию психологических детерминант невротических расстройств, что, безусловно, помогает решению вопросов ранней, прежде всего позитивной, диагностики, а также целенаправленной психотерапии, психокоррекции и психопрофилактики больных изученной нозологии.

Полученные в настоящей работе дифференциально-диагностические критерии отличия больных с невротическими расстройствами от пациентов с неврозоподобными нарушениями и здоровых лиц общей популяции позволяют выделить новые составляющие невротического пато- и нейропсихологического симптомокомплекса, что может быть использовано в практической деятельности медицинских психологов, работающих с данным контингентом больных.

Разработанные на основе проведенного исследования методики краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов, и интерперсональной групповой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами, отличаются структурированной системой целенаправленных психотерапевтических воздействий, что позволяет добиться терапевтического эффекта в короткие сроки.

Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы при повышении квалификации психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов.

Результаты исследования внедрены: в практику работы клиники неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, Чувашского центра психологической помощи (г. Чебоксары).

Материалы настоящей работы используются в обучающих программах Учебного центра Института им. В.М. Бехтерева, кафедры медицинской психологии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедры психологии Дальневосточного государственного университета (г. Владивосток), факультета клинической психологии Чебоксарского университета.

Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались на межрегиональной научно-практической конференции «Интегративная медицина: новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); на юбилейной научно-практической конференции «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002); на научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); на III съезде Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии» (Курск, 2003); на 14 конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (Краков, 2005); на 2 Всероссийском совещании проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов» (Оренбург, 2005); на 15 конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении», «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); на 4 Международной научно-практической конференции «Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2009); на Региональном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации «Традиции и инновации в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2010); на 2 съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); на 15 съезде психиатров России (Москва, 2010); на научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010); на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011); на Российской конференции «Актуальные вопросы психоневрологии» (Ставрополь, 2011).

Структура диссертации.

Работа изложена на 532 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы из 350 наименований (в том числе 178 на иностранных языках) и 2 приложений. Работа содержит 104 таблицы, иллюстрирована 31 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность, цель, задачи, объект, предмет и гипотезы диссертационной работы; раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы; сформулированы положения, выносимые на защиту.

Глава 1 «Теоретико-методологическое обоснование исследования психологических механизмов невротических расстройств, материал и методы исследований» состоит из 6 параграфов. В ней изложены и проанализированы результаты экспериментально-психологических, патопсихологических исследований больных с невротическими расстройствами; рассматриваются современные представления о психологических механизмах формирования и развития невротических расстройств и их психотерапии. Детально описаны группы испытуемых, обследованных в рамках настоящего исследования, дана клинико-психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами; подробно рассмотрены использованные в работе методы исследования; изложена программа и этапы проведения данной научной работы.

В параграфе 1.1.1. приводятся результаты психодиагностических исследований невротических расстройств, проведенных с начала 60-х годов ХХ века. Описаны данные изучения структуры личности больных указанной клинической группы (Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н., 1971; Винкшна И.А., 1974; Кокошкарова А., 1983; Собчик Л.Н., 2007, и др.), используемых ими механизмов психологической защиты (Ташлыков В.А., 1992; Вассерман Л.И. и др., 1998; Рыжик А.В., 2005, и др.) и копинг-стратегий (Веселова Н.М., 1994; Чехлатый Е.И., 2007, и др.), особенностей фрустрационного реагирования (Тарабрина Н.В., 1973, 1984). Приведены результаты исследований, проводимых в рамках изучения локуса контроля (Голынкина Е.А., 1992; Абабков В.А., 1993; Федоров А.П., 1995; Lefcourt H.M., 1982; Parkes K.R., 1984, и др.), в том числе исследования динамики уровня субъективного контроля у больных с невротическими расстройствами в последние десятилетия (Колотильщикова Е.А., Мизинова Е.Б., 2010). Подробно описаны работы И.Н. Гильяшевой (1969, 1983) по изучению особенностей интеллектуальной деятельности больных неврозами с помощью Шкалы интеллекта для взрослых D. Wechsler (WAIS). Изложены результаты других патопсихологических и экспериментально-психологических исследований пациентов с невротическими расстройствами.

В параграфе 1.1.2. описаны существующие в нашей стране и за рубежом представления о психологических механизмах невротических расстройств. В частности, биологические и нейропсихологические модели тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств (Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000; Вейн, А.М., 2003; Costa E., 1985, 1998; Sanders S.K., Shekhar A., 1995; Walter H., 2010, и др.), психологические модели с позиций психодинамического, поведенческого, когнитивного, гуманистического подходов и диатезисно-стрессовая модель невротических расстройств, предложенная H.J. Eysenck (1982). Отдельно рассматривается современное состояние учения о конфликтах, с учетом их важнейшей роли в этиопатогенезе неврозов.

В параграфе 1.1.3. изложены представления о психологических механизмах психотерапии невротических расстройств, существующие в трех основных психотерапевтических школах ? психодинамической, когнитивно-поведенческой и экзистенциально-гуманистической. Особое внимание уделено описанию современных процессуальных психотерапевтических подходов, в частности интерперсональной психотерапии G.L. Klerman и M.M. Weissman (1984, 2000) и транстеоретической модели психотерапии J.O. Prochaska и C.C. DiClemente (1984, 2007). Отдельно рассматриваются основные механизмы изменения в психотерапии, общие для всех школ, более подробно ? феномен мотивации.

В главе 2 «Исследование психологических основ «позитивной» диагностики невротических расстройств» приводятся результаты сравнительного исследования больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц.

В параграфе 2.1.1. рассматриваются особенности актуального психического состояния больных с невротическими расстройствами в сравнении с нормативными показателями. У указанных пациентов диагностируются достоверно более высокие оценки по всем параметрам симптоматического опросника Александровича по сравнению с нормативными значениями, определяемыми в контрольной группе. При этом максимальные отклонения отмечаются по шкалам Страх, фобии (t = 12,986; p < 0,001), Нарушения сна (t = 12,165; p < 0,001), Соматические нарушения (t = 11,493; p < 0,001), Ипохондрические расстройства (t = 10,324; p < 0,001), а также по уровню невротичности (t = 15,048; p < 0,001).


загрузка...