Взаимодействие структур врожденного и адаптивного иммунитета в пораженной коже больных тяжелыми формами псориаза на фоне системной антицитокиновой терапии (иммуноморфологическое исследование) (07.12.2011)

Автор: Катунина Оксана Рахимовна

В биоптатах кожи, полученных от здоровых лиц, CD4+ и CD8+ лимфоциты отсутствовали в эпидермисе, и в небольшом количестве обнаруживались вокруг сосудов сосочкового слоя дермы, где их количество составило 11,0 [10,4/11,4]/0,15 мм2 и 8,9 [7,2/9,4]/0,15 мм2 соответственно.

CD45RO+ лимфоциты в эпидермисе у здоровых лиц отсутствовали, и в небольшом количестве обнаруживались вокруг сосудов сосочкового слоя дермы, где их количество составило 30,9 [29,2/32,4]/0,15 мм2 .

При проведении корреляционного анализа была установлена прямая связь между повышением уровня содержания CD4+ и СD8+ Т лимфоцитов в эпидермисе (r= 0,46; Р<0,05), а также между повышением уровня содержания CD4+ и СD45RO+ Т лимфоцитов в эпидермисе (r = 0,43; Р< 0,05). Повышение уровня содержания CD4+ Т лимфоцитов в дерме было связано с повышением CD8+ Т лимфоцитов (r = 0,72; Р< 0,05) и CD45RO+ Т-клеток памяти (r = 0,67; Р< 0,05) в дерме, и CD1a+ клеток Лангерганса в эпидермисе (r = 0,43; Р< 0,05) и дерме (r = 0,51; Р< 0,05).

Таблица8. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом и у здоровых добровольцев

показатель

больные

псориазом (n=30) здоровые

добровольцы (n=10) Р1

CD4 Э 3 (абс. к-во/0,5мм) 1,6 [1,2/2,0] 2 0 < 0,001

CD4 Д 4(абс. к-во/0,15мм2) 52,2 [35,4/61,0] 11,0 [10,4/11,4] < 0,001

CD4 Д (%) 26,2 [24,3/29,2] 27,2 [24,9/28,9] 0,563

CD8 Э (абс. к-во/0,5мм) 22,8 [18,0/30,6] 0 < 0,001

CD8 Д (абс. к-во/0,15мм2) 42,9 [33,6/57,2] 8,9 [7,2/9,4] < 0,001

CD8 Д (%) 24,6 [18,7/28,3] 21,6[19,4/23,2] 0,174

CD45RO Э (абс. к-во/0,5мм) 16,4 [12,0/23,2] 0 < 0,001

CD45RO Д (абс. к-во/0,15мм2) 106,7 [91,6/135,4] 30,9 [29,2/32,4] < 0,001

CD45RO Д (%) 58,9 [55,3/66,2] 67,8 [67,0/69,2] 0,003

Примечание:

1Р - уровень статистической значимости при сравнении показателей больных псориазом и здоровых добровольцев

2 медиана значений, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков

3Э – эпидермис, 4Д - дерма

Повышение уровня содержания CD8+ Т лимфоцитов в эпидермисе коррелировало с повышением уровня содержания CD8+ Т лимфоцитов в дерме (r = 0,48; Р< 0,05) и CD45RO+ Т-клеток памяти в эпидермисе (r = 0,56; Р< 0,05), а повышение уровня содержания CD8+ Т лимфоцитов в дерме было связано с увеличением числа CD45RO+ Т-клеток памяти (r = 0,63; Р< 0,05) и CD1a+ клеток Лангерганса (r = 0,56; Р< 0,05) в дерме. Также была установлена прямая связь между повышением уровня содержания CD45RO+ Т-клеток памяти в эпидермисе и увеличением площади экспрессии TLR2 (r = 0,45; Р< 0,05) и TLR4 (r = 0,43; Р< 0,05) в эпидермисе.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено статистически значимое повышение числа CD4+ , CD8+ лимфоцитов и Т-клеток памяти (CD45RO+) в эпидермисе и в дерме у больных псориазом. При изучении их распределения в эпидермальном и дермальном слоях кожи выявлено, что лимфоциты, локализованные в эпидермисе, были представлены преимущественно цитотоксическими (CD8+) клетками и Т-клетками памяти (CD45RO+), а лимфоциты, локализованные в дерме, представлены CD4+, CD8+ лимфоцитами и клетками памяти (CD45RO+).

Прямая корреляционная связь между количеством CD45RO+ Т-клеток памяти в эпидермисе и увеличением экспрессии TLR2 и TLR4 свидетельствует о наличии связи между клетками иммунной системы, относящимися к адаптивному иммунитету, и клетками кожи, относящимися к структурам врожденного иммунитета. То есть, чем более выражена была экспрессия TLR2 и TLR 4, и чем больше в коже присутствовало клеток Лангерганса, тем выше был приток лимфоцитов в очагах поражения.

Эффективность проводимой терапии. В основной группе на фоне лечения инфликсимабом у большинства больных наблюдалась положительная динамика кожных проявлений в виде уменьшения эритемы, инфильтрации и шелушения очагов поражения. Наиболее выраженная динамика отмечалась после 2-й инфузии препарата. Положительная динамика сохранялась в течение 2-х месяцев наблюдения и сопровождалась разрешением высыпаний.

Переносимость лечения инфликсимабом была хорошей. Во время терапии не было выявлено случаев развития туберкулеза, сердечно-сосудистой недостаточности, аутоиммунных и инфекционных заболеваний. Значение индекса PASI через 2 месяца лечения снизилось в среднем с 35,6 до 5,4 баллов, что свидетельствует о выраженном уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения.

Через 2 месяца лечения (после 3-й инфузии) биологическим препаратом инфликсимаб клиническое выздоровление наблюдалось у 12 (32%) больных, значительное улучшение у 19 (50%) больных, улучшение у 5 (13%) больных.

Разрешение высыпаний спустя 2 месяца лечения инфликсимабом сопровождалось выраженной положительной динамикой патоморфологической картины: наблюдалось уменьшение толщины эпидермиса, восстановление дифференцировки кератиноцитов, снижение интенсивности воспалительной инфильтрации в дерме.

У 1 больной отмечалось значительное улучшение со стороны суставного процесса с некоторым ухудшением кожных проявлений. У 1 больного лечение оказалось неэффективным. Состояние этого больного оставалось тяжелым, сохранялась эритродермия, наблюдались выраженная инфильтрация и шелушение кожного покрова. Индекс PASI не претерпевал значительных изменений (до лечения - 51 балл, через 2 месяца терапии - 48 баллов).

При гистологическом исследовании биоптата кожи этого больного через 2 месяца терапии было установлено усиление патоморфологических признаков воспаления с формированием типичной картины, наблюдаемой в период прогрессирования псориаза.

Во время наблюдения за больными в течение 1 года у части пациентов за 1-2 недели до ожидаемой инфузии инфликсимаба появлялись немногочисленные папулезные элементы бледно-розовой окраски, с незначительной инфильтрацией и шелушением. Высыпания были локализованы преимущественно на коже конечностей, местами сливались в бляшки до 2-х см в диаметре.

При патоморфологическом исследовании биоптатов кожи больных, полученных через 1 год после начала терапии, не наблюдалось развития полной патоморфологической картины, характерной для псориаза: отмечалось незначительное утолщение эпидермиса, слои которого были дифференцированы, вокруг сосудов сосочкового слоя дермы наблюдалась умеренная инфильтрация лимфогистиоцитарного характера.

В группе сравнения выбор методов лечения и/или их комбинаций был обусловлен тяжестью общего состояния и распространенностью кожных высыпаний, наличием противопоказаний. Учитывались данные анамнеза о лечении, применяемом при предыдущих обострениях. Кроме методов системной терапии, у пациентов группы сравнения использовались средства для наружного применения, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, синтетические аналоги витамина D3 и активированный цинк пиритионат.

На фоне терапии у всех больных группы сравнения наблюдалась положительная динамика. Однако регресс высыпаний происходил несколько медленней, чем у больных основной группы, и наблюдался, как правило, с третьей недели лечения.

В результате сравнительного анализа установлено, что эффективность терапии через 2 месяца лечения в исследуемых группах статистически значимо не различалась. Среднее значение индекса PASI через 2 месяца лечения в основной группе снизилось с 35,6 [27,6/47,6] до 5,3 [3,0/9,5] баллов (? PASI=85,1%), в группе сравнения с 35,0 [27,2/42,6] до 6,7 [3,6/8,4] баллов (? PASI=80,9%) (U-тест Манна-Уитни, Р = 0,484). Вместе с тем, в группе сравнения через 2 месяца число больных, достигших клинического выздоровления, составило 8 человек (19%) (что было в 1,5 раза ниже, чем в основной группе), значительное улучшение наблюдалось у 23 (55%) больных, улучшение - у 11 (26%), что было в 2 раза выше, чем в основной группе.

Среди побочных явлений, наиболее часто наблюдавшихся у больных группы сравнения, необходимо отметить повышение артериального давления, уровня печеночных ферментов, развитие диспепсических явлений и фототоксических реакций в виде эритемы и сухости кожи, нарушение функции почек и костного мозга. В зависимости от степени выраженности побочных явлений, в ряде случаев требовалась отмена проведения системной терапии до нормализации соответствующих показателей.

Во время наблюдения за больными группы сравнения было установлено, что период ремиссии составлял в среднем от 3,5 до 5,7 месяцев, после чего наступало обострение кожного процесса.

Таким образом, проведенный анализ показал, что терапия инфликсимабом по эффективности не уступает другим методам системной терапии. При положительной динамике кожного процесса, наблюдается восстановление нормальной гистологической структуры кожи. В течение длительного времени сохраняется стойкий положительный эффект. Даже в случае появления у больных высыпаний незадолго до очередной инфузии инфликсимаба не происходит формирования полной патоморфологической картины, характерной для периода обострения псориаза.

При отсутствии эффекта от лечения инфиликсимабом, патоморфологические признаки псориаза не только не претерпевают изменений, но и происходит их усиление, что свидетельствует о сохранении высокой активности патологического процесса.

Динамика иммуноморфологических показателей в процессе лечения больных псориазом. Изучение распределения и содержания толл - подобных рецепторов 2, 4 и 9 (TLR2, TLR4 и TLR9) и антигенпрезентирующих клеток Лангерганса (CD1a), провоспалительных цитокинов ИЛ-1? и ФНО-?, молекул межклеточной адгезии ICAM-1 и Е-селектина, субпопуляций Т-лимфоцитов в процессе терапии препаратом инфликсимаб проводилось у 15 больных псориазом (6 женщин и 9 мужчин). Возраст больных варьировал от 19 до 57 лет, длительность заболевания от 5 до 35 лет. Величина индекса PASI составляла в среднем 39 баллов.


загрузка...