Региональный политический процесс в условиях Гражданской войны 1917-1922 гг. (на материалах Дона и Кубано-Черноморья) (07.09.2009)

Автор: Зайцев Андрей Алексеевич

Основными причинами этих недостатков являются отсутствие внимания руководства ВЛУ МО РФ к вопросам качества лечения, невысокий уровень специальной подготовки врачей, а также незнание специалистами современных стандартов оказания помощи больным ВП. Также в основе нерациональной тактики лечения неосложненных случаев ВП лежат проблемы, связанные с лекарственным обеспечением ВЛУ МО, заключающееся в незначительном учете рекомендаций отечественных экспертов при осуществлении централизованных закупок АМП. Однако, значительную проблему составляют и субъективные обстоятельства со стороны лечащих врачей. На данный факт, бесспорно, указывает региональная вариабельность фармакотерапии ВП в стационарах, снабжение которых происходит централизованно и из одного источника. В частности выбор в пользу парентеральных форм АМП объясняется низкой комплаентностью пациентов из числа военнослужащих по призыву. Однако организовать прием ЛС под контролем среднего медицинского персонала значительно проще, чем обеспечить парентеральное введение АМП большому числу больных. Кроме того, парентеральная терапия сопровождается большим числом нежелательных явлений, постинъекционных осложнений, парентеральные формы АМП существенно дороже пероральных (как за счет прямых затрат, так и расходов на введение препарата), и, конечно же, лечение АМП для приема внутрь является более комфортным для самого больного.

4. Сравнительный фармакоэпидемиологический анализ антибиотикотерапии ВП в ВЛУ МО РФ (этап 2). Анализ эффективности внедрения программы повышения информированности врачей на качество терапии ВП

В исследование включено 573 случая нетяжелой ВП у пациентов, из числа военнослужащих по призыву (средний возраст 19,2 ( 3,7 лет) госпитализированных в пульмонологические отделения.

При проспективном анализе антибиотикотерапии ВП в ВЛУ №1 отмечено значительное снижение использования пенициллина с 60,4% в 2003-2005 гг. до 26,5% в 2007-2008 гг. Напротив, значительно чаще стали применяться для стартовой монотерапии нетяжелой ВП «современные» макролиды – частота использования азитромицина достигло 43%. Практически исключено применение таких АМП как гентамицин, линкомицин, оксациллин, частота назначения цефазолина снизилось до 5,9%. Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) применялись в 16,2% - рис. 12.

Напротив, в лечении нетяжелой ВП в ВЛУ№2 неоправданно часто назначался цефазолин – 28,5%, цефалоспорины II поколения, линкомицин – 2,2%, метронидазол – 3,6%, ципрофлоксацин – 1,9%. Кроме того, в данном госпитале зарегистрирована высокая частота назначения цефоперазона – 8,9%, что также нецелесообразно для лечения неосложненных случаев ВП.

Для ВЛУ №1 характерно значимое снижение случаев комбинированной терапии до 7,4%, тогда как в ВЛУ №2 различные комбинации применялись у 18,9% больных. Чаще всего, в 1586 ОВКГ применяли комбинации цефалоспорина III поколения с азитромицином, в то время как для ВЛУ№2 характерны разнообразные комбинации, как цефазолина с кларитромицином, так и не рекомендованные с клинической и микробиологической точки зрения сочетания цефалоспоринов III поколения (цефотаксим/цефтриаксон) с метронидазолом, гентамицином, линкомицином.

Рисунок 12. Сравнительный анализ структуры применения АМП при ВП

Существенно поменялась структура путей введения АМП при нетяжелой ВП в ВЛУ №1. Если в 2003-2005 гг. в большинстве случаев (97%) антибиотики вводились внутримышечно, то в 2007-2008 гг. уже широко используется пероральный путь введения АМП – 45,3%. При этом в 3,9% случаев проводилась ступенчатая антибиотикотерапия. Тогда как в ВЛУ №2 частота использования пероральных форм антибиотиков составила - 16,1%, причем в большинстве случаев назначались не рекомендованные экспертами цефалоспорины II поколения, обладающие слабой антипневмококковой активностью.

Анализ соответствия антибактериальной терапии современным стандартам показал, что внедрение разработанной программы повышения информированности врачей существенным образом повлияло на назначение антибиотиков в ВЛУ№1: если в 2003-2005 гг. правильный выбор АМП составлял 62,7%, то в 2007-2008 гг. удалось добиться практически полного соответствия – 92,8%. В то же время внедрение требований национальных рекомендаций путем их обычной рассылки практически не повлияло на выбор АМП в ВЛУ №2 – соответствие рекомендациям Российского респираторного общества (РРО) составило 44,3% - рис. 13.

Рисунок 13. Соответствие выбора АМП рекомендациям РРО по ВЛУ (%)

Впрочем, простое соответствие отражает лишь один показатель – рациональный выбор АМП, в то время как положительным эффектом внедрения программы по повышению информированности врачей является и снижение числа использования парентеральных форм антибиотиков: более чем на 50% сократилось применение комбинированной терапии в лечении нетяжелой ВП, причем в подавляющем числе случаев использовались допустимые с микробиологической и клинической точки зрения сочетания ?-лактамов с «современными» макролидами. В то же время внедрение Рекомендаций РРО путем обычной рассылки практически не повлияло, как на рациональный выбор АМП, так и на другие конечные точки (частота использования комбинированной терапии, пути введения АМП). Что в конечном итоге позволяет сделать вывод о доказанной эффективности и необходимости широкого внедрения в практическую деятельность лечебных учреждений разработанного способа доведения до практических врачей принципов рациональной антибактериальной терапии ВП.

5. Анализ клинико-экономической эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

В период с 2006 по 2007 год на базе пульмонологических отделений 1586 ОВКГ (г. Подольск) было обследовано 213 госпитализированных больных с ВП. Все пациенты мужчины, военнослужащие МО РФ в возрасте от 18 до 30 лет. Весь контингент, вошедших в исследование был госпитализирован в сроки от 1 до 7 дней от начала заболевания. Исследовались пять режимов антибактериальной терапии: 1) ступенчатая терапия азитромицином 1 р/сутки по 500 мг в/в в течение 2-3 дней с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 500 мг 1 раз в сутки в течение следующих 3 дней; 2) ступенчатая терапия – цефтриаксон в/в 1 г в сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на пероральный прием амоксициллина/клавуланата 1000 мг внутрь 2 р/сутки в течение 5-8 дней; 3) ступенчатая терапия - амоксициллин/клавуланат по 1,2 г в/в 3 р/сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на амоксициллин/клавуланат 1000 мг внутрь 2 р/сутки в течение 5-8 дней; 4) гемифлоксацин 320 мг перорально в течение 7-10 дней; 5) цефотаксим в/м 1-2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Учитывая однородную по возрасту и полу выборку больных, рандомизацию пациентов, анализ клинико-рентгенологической картины заболевания не выявил существенных различий между исследуемыми группами больных - табл. 4.

Таблица 4

Характеристика больных по группам

Антибактериальная терапия n Возраст Сроки госпитал Острый синусит Осложнен-ная ВП

Азитро- в/в ? азитро- внутрь 51 21,8 ± 7,1 2,7±1,7 17,6 13,7

Цефтриаксон в/в ? Амо/клав внутрь 50 21,6 ± 5,2 3,1±1,7 16 12

Геми- внутрь 30 20,7±3,4 3,5±2,5 10 10

Амо-/клав в/в ? Амо/клав внутрь 30 21,1±7,7 3,9±2,3 16,7 6,7

Цефотаксим в/м 52 20,1±1,5 2,9±1,3 15,4 11,5

При сравнительном анализе антибиотикотерапии ВП с применением исследуемых режимов терапии оказалось все антибиотики, за исключением монотерапии цефотаксимом обеспечивают высокую эффективность лечения. При этом, короткий 5-ти дневный курс азитромицина в режиме ступенчатой терапии характеризуется самыми высокими показателями клинической эффективности – 98%, что, впрочем, статистически не значимо, по сравнению с другими исследуемыми схемами лечения ВП, кроме цефотаксима, продемонстрировавшего самую низкую клиническую эффективность – 84,6% (табл. 5).

Бактериологическая эффективность исследуемых режимов терапии оказалась сравнимой по группам, при этом терапия цефтриаксон ? амоксициллин/клавуланат и ступенчатое лечение азитромицином продемонстрировали более высокую бактериологическую эффективность – 88% и 86,3% соответственно.

Лучшая переносимость терапии наблюдалась в группе пациентов, получавших ступенчатую терапию азитромицином – частота НЛР составила 13,7%, значительно чаще побочные эффекты регистрировались у больных принимавших гемифлоксацин и амоксициллин/клавуланат – 23,3% и 20% соответственно. В процессе лечения цефотаксимом НЛР наблюдались в 15,4%, причем в одном случае на фоне применения антибиотика развился токсический гепатит, потребовавший длительного госпитального лечения.

Длительность антибиотикотерапии была наименьшей в группе, получавшей азитромицин - 5,2±0,4 дней, в других группах сроки лечения антибиотиками были сравнимыми, составляя в среднем 7 суток, в то время как монотерапия цефотаксимом применялась в течение 10,4±3 дней.

Сроки рентгенологического «выздоровления» существенно не различались по группам, составляя в среднем 11-12 дней, только у пациентов получавших цефотаксим время разрешения пневмонической инфильтрации составило 13,9±3,7 дней. В конечном итоге, длительность нахождения пациентов на больничной койке составила в случае применения азитромицина 17,8±3,5 суток; при использовании цефтриаксона с переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь - 16,4±3,7 дней; в группах, получавших терапию гемифлоксацином и ступенчатую терапию амоксициллином/клавуланатом данный показатель составил 17,7 ± 3,4 и 17 ± 2,5 дней, соответственно. В случае монотерапии цефотаксимом койко-день составил 19,4±5,9 суток.

Стоимость курса антибиотикотерапии с учетом дополнительных затрат ожидаемо оказалась наименьшей в группе получавшей цефотаксим - 940,8 рублей, что связано с низкой закупочной стоимостью препарата (17,9 рублей за 1 флакон, содержащий 1 г. антибиотика). Однако и в этом случае, общая стоимость терапии оказывается сопоставимой с лечением азитромицином, гемифлоксацином, в первую очередь за счет расходов, как на антибиотик, требующий более длительного (9 суток) применения, так и за счет затрат на его введение 3 раза в сутки. Разница между закупочной стоимостью цефотаксима, оригинального цефтриаксона и амоксициллина/клавуланата оказалось существенной, что, и предопределило практически двукратное различие в стоимости курсов антибиотикотерапии ВП – табл. 26.

Однако, даже столь низкие прямые затраты на цефотаксим не смогли при расчете коэффициента «затраты-эффективность» - СЕR1 достичь значимых различий между аналогичными показателями в группах получавших ступенчатую терапию азитромицином и гемифлоксацином, что связано с более низкой клинической эффективностью препарата. При этом разница между коэффициентами «затраты-эффективность» в случае лечения дорогостоящими цефтриаксоном и амоксициллином/клавуланатом является статистически значимой.

Расчет инкрементального показателя соотношения затрат и эффективности - ICER между режимами 1 и 5 (азитромицин vs. цефотаксим) показал, что он составил 10,7; а аналогичные показатели при сравнении терапии цефтриаксон ? амоксициллин/клавуланат и ступенчатой терапии амоксициллином/клавуланатом с цефотаксимом составили 51,2 и 82,6 соответственно.

Таблица 5

Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

Антибактериальная терапия Сроки терапии,

сутки Эффективность % Стоимость курса АБТ, руб СЕR1 СЕR2

Азитро- в/в ? азитро- внутрь 5,2±0,4 98,1 1210,3±161,6 12,3 212,5

Цефтриаксон в/в ? Амо/клав внутрь 7,2±0,4 96 1649,2±163,5 17,2 216,7

Геми- внутрь 7,2 ± 0,4 96,7 1091,2±399,8 11,3 216,6

Амо-/клав в/в ? Амо/клав внутрь 7,2 ± 0,5 93,3 1782±295 19,1 225

Цефотаксим в/м 10,4±3 84,6 1065,5±877,9 12,6 266

Однако указанные расчеты не принимают во внимание самый главный фактор, влияющий на величину экономических затрат на ведение пациентов ВП в стационаре – длительность госпитального периода. При анализе коэффициентов «затраты-эффективность» - СЕR2 с учетом полной стоимости лечения и эффективности режимов антибиотикотерапии ВП оказалось, что монотерапия азитромицином характеризуется более высокой экономической рентабельностью по сравнению с другими режимами лечения ВП - СЕR2 составил 212,5 (табл. 5, рис. 14). При этом обращает на себя внимание важный факт того, что лечение с применением дорогостоящих АМП в конечном итоге, за счет высокой клинической эффективности, оказывается дешевле, чем терапия недорогим, на первый взгляд цефотаксимом – рис. 14.


загрузка...