Клинико-генетическое прогнозирование риска развития ишемической болезни сердца (07.09.2009)

Автор: Клейменова Елена Борисовна

Научная новизна

Установлена ассоциация 4 генетических маркеров (?4 аллель гена ApoE, 4G/4G генотип гена PAI-1, C аллель гена GPIIIa T196C и А аллель гена UCP2 G866A) с риском развития ИБС в российской популяции.

Показано влияние традиционных факторов риска на ассоциацию генетических маркеров с ИБС.

Впервые выполнена комплексная оценка и сопоставление результатов генетического исследования у пациентов с ИБС с результатами других методов диагностики (клинических, лабораторных, инструментальных) в российской популяции.

Установлена взаимосвязь изученных генетических маркеров с ангиографическими признаками ИБС.

На основе анализа результатов проведенного всестороннего обследования выявлен оптимальный комплекс диагностических маркеров для прогнозирования коронарных событий.

Впервые проведен сравнительный анализ генетических маркеров у пациентов с сердечно-сосудистыми событиями (инфаркт миокарда, инсульт).

Установлено, что максимальная эффективность прогностических моделей риска коронарных событий может быть достигнута за счет использования ансамбля предикторных признаков, включающих традиционные факторы риска, сывороточные маркеры, структурные маркеры атеросклероза и генетические маркеры.

Синтезирован алгоритм прогноза коронарных событий, который позволяет оценивать риск развития ИБС с точностью до 92%.

Практическая значимость Разработана новая технология оценки риска коронарных событий и его динамики с применением генетических и компьютерных технологий. Прогнозирование и стратификация риска является ключевым компонентом всех клинических руководств и рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Создан необходимый потенциал, обеспечивающий развитие новых профилактических стратегий и создания эффективной системы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний, создание новых стратегий профилактики будет иметь значительный социальный и экономический эффект. Разработанная технология ляжет в основу последующих работ для прогнозирования социально-значимых заболеваний.

Реализация результатов исследования Выводы и практические рекомендации диссертационной работы, направленные на улучшение первичной профилактики ИБС, внедрены в практическую деятельность поликлиники и стационара Медицинского центра Банка России, поликлиник и здравпунктов региональных отделений Банка России. Подготовлены и опубликованы 3 учебно-методических пособия «Профилактическая медицина: Современные технологии», «Назначение генетических исследований (показания к исследованию, функциональное и клиническое значение полиморфизмов генов)», «Формирование групп риска сердечно-сосудистых заболеваний. Концепция, задачи, порядок, объем, регистрация результатов и преемственность». Разработанные методы исследования и прогнозирования внедрены в работу диспансерной службы и поликлиники Медицинского центра Банка России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В результате проведенного исследования выявлена комбинация аллелей риска ИБС в российской популяции г. Москвы (?4 аллель гена ApoE, 4G/4G генотип гена PAI-1, C аллель гена GPIIIa T196C и А аллель гена UCP2 G866A), потенциально пригодная для выявления генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Традиционные факторы риска (гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, курение) влияют на ассоциацию генетических маркеров с риском развития ИБС, что необходимо учитывать при стратификации риска.

Комбинированная оценка генотипа и промежуточных фенотипических проявлений ИБС (дополнительные лабораторные маркеры, структурные маркеры атеросклероза) позволяет значительно повысить прогностическую значимость оценки коронарного риска. Разработанный комплекс лабораторно-инструментальных обследований может быть рекомендован для уточнения риска развития ИБС в группе среднего риска (пациенты, у которых фатальный риск, т. е. возможность умереть от ССЗ у лиц без клинических проявлений в ближайшие 10 лет колеблется в пределах 1-4% в соответствии со шкалой SCORE).

Количественная оценка генетического риска с учетом промежуточных фенотипических проявлений заболевания является необходимым условием практического использования генетического тестирования.

Система «Распознавание» позволяет объединить результаты комплексного обследования в единую прогностическую модель риска ИБС, что может быть использовано для стратификации риска и поддержки принятия оптимальных решений о профилактике.

Создан необходимый потенциал, обеспечивающий развитие новых профилактических стратегий, который может быть использован для создания эффективной системы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МЦ Центрального Банка РФ (27 февраля 2009).

Диссертационная работа апробирована на Ученом Совете Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 5 мая 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них – 9 в центральных рецензируемых изданиях, 3 учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 175 источников (отечественных и иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследован 131 пациент с ИБС: 85 (64,9%) мужчин и 46 (35,1%) женщин. Средний возраст составил 60,51±11,86 лет. Это пациенты, перенесшие острые коронарные события в анамнезе. Распределение пациентов по формам ИБС: инфаркт миокарда (76%), нестабильная стенокардия (24%). Среди них 13% перенесли стентирование и аорто-коронарное шунтирование. Диагноз инфаркта миокарда у всех подтвержден типичными ЭКГ данными, повышением уровня ферментов (КФК, тропонина Т), нарушениями локальной сократимости при ЭхоКГ. Диагноз ИБС у всех верифицирован при коронарографии (выявлен стеноз > 75% по крайней мере в одной из основных коронарных артерий). Лабораторные факторы риска ИБС оценивались ретроспективно по материалам компьютерной базы данных до установления диагноза ИБС.

Контрольная группа состояла из 194 человек: 114 (58,8%) мужчин и 80 (41,2%) женщин (средний возраст 57.95+10,6). В контрольную группу вошли пациенты, обратившиеся в Медицинский центр Банка России для проведения диспансерного обследования. У них отсутствовали в анамнезе ИБС, атеросклероз периферических сосудов, ишемический или геморрагический инсульт, а также другие тромбоэмболические или геморрагические осложнения. Для исключения безболевой ишемии миокарда пациентам выполнялись следующие исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ.

У пациентов с ИБС и в контрольной группе оценивали следующие факторы риска: артериальная гипертензия (систолическое АД ? 140 мм рт ст и/или диастолическое АД ? 90 мм рт ст), гиперхолестеринемия (> 5,2 ммоль/л и/или прием гиполипидемического препарата), сахарный диабет (глюкоза натощак ? 7 ммоль/л, гемоглобин А1 ? 6,5% или прием сахароснижающего препарата), ожирение (индекс массы тела ? 30 кг/м2) и курение.

Обследовано 124 пациента, перенесших ишемический инсульт (38% атеротромботический, 27% кардиоэмболический и 35% лакунарный патогенетический вариант). Среди больных было 59 (47,6%) мужчин и 65 (52,4%) женщин. Средний возраст составил 65,48±11,56 лет. У 10 человек была комбинация сердечно-сосудистых осложнений: инфаркт миокарда + инсульт. Таким образом, группа пациентов, имеющих большие сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт) составила 255 человек. Ведущим патогенетическим механизмом развития инфаркта, нестабильной стенокардии и различных вариантов ишемического инсульта является эндотелиальная дисфункция, что позволило объединить эти заболевания в одну группу. Все обследованные пациенты русские, проживающие в Москве.

Семейный анамнез расценивался, как отягощенный при наличии у родственников 1 степени родства инфарктов, инсультов, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте моложе 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин или при наличии более 1 родственника с ИБС, особенно женского пола.

Выбор полиморфизмов генов: Для исследования было выбрано 27 генов-кандидатов, полиморфные варианты которых согласно международным базам данных ассоциируются с ИБС. Было изучено 29 полиморфных вариантов в 27 генах, представляющих собой точечные замены в последовательности генов, а также небольшие делеции или инсерции, располагающиеся в экзонах или промоторных участках ДНК, что предполагает изменение функции или экспрессии кодируемого белка. Изученные генетические маркеры имеют отношение к различным звеньям патогенеза ИБС:

нарушения липидного обмена: ApoE(?2, ?3, ?4), ApоCIII(S1/S2), PON1(Gln192Arg);

эндотелиальная дисфункция и воспаление: ecNOS(4/5), NOS1(n10/n14), TNF ?(-238G>A,-308G>A), FGB(455G>A);

артериальная гипертензия: AGT(М235T), ACE (I/D), AGTR1(1166A>C), AGTR2(3123 C>A), BKR2(-58 T>C), REN(19-83G>A), ADRB1(R389G), ADRB2(48A>G и 81C>G);

тромбообразование и нарушение агрегации тромбоцитов: FV(R506Q), FII(20210G>A), PAI-1(4G/5G), PLAT(I/D), GPIIIa(196T>C), FGB(455G>A);

гипергомоцистеинемия: MTHFR(677С>T), MTRR(66A>G);

инсулинорезистентность: PPAR–?(2528G>C), PPAR–?(34C>G), PPAR–? (+294T>C), UCP2 (G866A), DQB1(201/302).

Забор венозной крови на генетическое исследование производили натощак в количестве 10 мл в стандартные одноразовые пробирки, содержащие EDTA. Образцы ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови. Генетические исследования выполнялись в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней Института Акушерства и гинекологии им Д.О.Отта (г. Санкт-Петербург). Полиморфизмы генов исследовали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР проводили по стандартной схеме (Saiki, 1989) при помощи программируемого термоциклера МС-2 с использованием термофильной ДНК-полимеразы и специфических олигопраймеров. Анализ полиморфизма длины полученных рестрикционных фрагментов осуществляли с помощью вертикального горизонтального электрофореза в 6%-ном полиакриламидном геле. Конечная детекция осуществлялась на приборе GelDoc фирмы Bio-Rad. Гибридизацию на микрочипах проводили с использованием флуоресцентно меченых образцов. Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью широкопольного люминесцентного микроскопа, снабженного камерой ПЗС и программным обеспечением Imageware ("Биочип-ИМБ". Россия), а также портативного анализатора биочипов «Чипдетектор-01 -«БЧ-ИМБ».


загрузка...