Оптимизация диагностики остеопороза и профилактики низкоэнергетических переломов на региональном уровне (Тверская область) (07.02.2012)

Автор: Кривова Алла Владимировна

  60-69 0,762 0,684

  60-69 0,694 0,524

  >69 0,690 0,646

  >69 0,588 0,488

L.TROH 15-19 0,743 0,611

20-24 0,702 0,636

25-29 0,718 0,584

30-39 0,770 0,625

40-49 0,740 0,622

50-59 0,704 0,588

60-69 0,692 0,537

>69 0,623 0,518

Границами для нормы (Z-критерий) считались значения, отклоняющиеся от нормального среднего менее чем на –1SD. Значения, отклоняющиеся более чем на -1SD, но менее чем на –2,5SD, расценивались как снижение минеральной плотности, более чем на –2,5SD - как остеопороз. Полученные региональные значения границ риска снижения МПК относительно ее пика для всех исследуемых сегментов уже используются для своевременного формирования групп риска развития остеопороза и проведения профилактических мероприятий, так как известно (Миронов С. П.с соав.2000), что предупреждение переломов может быть более эффективным, чем лечение заболевания, уже осложненного переломами.

Измерение МПК двух сегментов скелета увеличивает стоимость обследования, поэтому до настоящего времени обсуждается вопрос, о том какой сегмент целесообразнее исследовать для раннего выявления заболевания. Сравнительный анализ выраженности потери МПК в сегментах L2-4 и проксимальном отделе бедра у наблюдаемых нами больных показал, что при остеопорозе у мужчин в сегменте L2-4 редко встречается снижение МПК <0,6 г/см2: 2 пациента из 53, что составляет 3,8 %. Чаще снижение МПК менее выражено:0,6–0,7 г/ см2 (9,4 %). В то же время в проксимальных отделах бедра снижение МПК в пределах <0,6 г/см2 встретилось в областях L. FEM у 15 пациентов (28,3 %) и R. FEM у 14 пациентов (26,4 %). Еще чаще отмечалась ситуация, когда имело место одновременное снижение МПК в проксимальных отделах бедра: L. FEM —17 пациентов (32,1 %) и R. FEM—24 пациента (45,3 %). В нашем исследовании 69 % случаев заболевания было выявлено у лиц старше 40 лет. Максимальное их число с потерей МПК <0,6 г/см2 (почти 50 %) приходилось на две возрастные группы: 50–59 и 60–69 лет. Полученные данные давали основание считать, что у мужчин старше 40 лет для диагностики остеопороза более информативным является исследование МПК проксимальных отделов бедренных костей. У женщин, особенно в возрасте старше 50 лет, в отличие от мужчин, снижение МПК одинаково часто наблюдалось как в поясничном отделе позвоночника, так и проксимальном отделе левой и правой бедренных костей. Достоверно более частое у женщин снижение МПК в L.TROH давало основание думать о большей уязвимости у женщин именно губчатой кости. Однако однозначно это утверждать трудно, так как снижение МПК в пределах 0.6–0.7м г/см2 в L FEM. составило 46,8 %, что достоверно отличалось от частоты снижения в этих пределах в группе мужчин (p=0,0001). Согласно полученным данным полагаем, что при обследовании женщин можно оценивать МПК либо в поясничном отделе позвоночника, либо в области шейки бедренной кости.

Что касается возраста, при котором целесообразнее использовать рентгеновскую денситометрию, то в рекомендациях ISCD (2003) предлагается с этой целью обследовать женщин старше 65 лет, а мужчин – старше 70 лет. Некоторые исследователи (Espallargues M. et al., 2001) снижают возраст обследования до 60 лет. В США денситометрия используется при оценке риска остеопороза у женщин в период пери и постменопаузы при наличии у них факторов риска и желания проводить лечение остеопороза или, если у них имеются факторы риска развития данной патологии (Watts N B.et al.,2010). Возраст обследования снижается до 40 лет только при наличии типичных для остеопороза переломов в анамнезе. В нашем исследовании не получено достоверных доказательств этой возможности. В то же время рентгеновская денситометрия оказалась эффективным методом выявления остеопороза у мужчин старше 40 лет при условии оценки МПК в проксимальном отделе бедренных костей.

Сравнительный анализ потери МПК в различных сегментах скелета подтвердил существующее мнение (Kanis J. A. еt аl.,2007), что риск переломов многофакторный и определяется не только МПК. В этой связи представлялось целесообразным дать оценку отдельным факторам риска, оказывающим влияние на метаболизм костной ткани. В нашем исследовании еще раз подтверждено, что женский пол фактор риска: в регионе заболевание достоверно чаще встречалось у женщин.

Что касается других факторов риска, то была выявлена их связь с определенным возрастом. Так по фактору «низкоэнергетические переломы» у родственников «первой линии», достоверные (p=0,011) различия со «здоровыми» выявлены только в возрастной группе 50–69 лет. По фактору «низкоэнергетические переломы в анамнезе» достоверные различия (p=0,002) были выявлены в возрастной группе 40–59 лет и только у мужчин, тенденция к различиям по этому фактору наблюдалась у женщин возрастной группы 50–69 лет и у мужчин в возрасте 20–39 лет. Отношение к такому фактору как «низкая физическая активность» неоднозначное. Одни исследователи (Щеплягина Л. А.с соавт., 2005; Janz K. F., 2002) склонны считать, что уровень физической активности значительно влияет на величину МПК, в то время как другие (Carter N. D. et.al., 2002; Papaioannou A. et al., 2003) не подтвердили эту точку зрения. В нашем исследовании также не удалось получить убедительных доказательств о влияния физической нагрузки на величину МПК. При оценке частоты этого фактора в сравниваемых группах здоровых и больных остеопорозом отмечена только тенденция к различиям (50 % в группе ОП и 32,2 % среди здоровых, p=0,164) и только в возрастной группе 20–39 лет.

Еще одним фактором, который негативно влияет на метаболизм кости и тем самым на риск развития остеопороза и переломов на его фоне, является курение (Hermann A. P. еt al, 1996; Kanis J. A. еt al., 2007;Tamaki J. et al.,2011). В нашем исследовании достоверные различия по фактору «Курение» отмечены у мужчин в возрастной группе 60 лет и старше (76,5 % — в группе ОП и 25,0 % — в группе здоровых, p=0,049) и тенденция к различиям (66,7 % — в группе ОП и 49,0 % — в группе здоровых, p=0,136) в возрастной группе 40–59 лет.

При разделении включенных в исследование здоровых и больных лиц только на две группы: до и старше 20 лет были получены дополнительные сведения о влиянии факторов риска остеопороза. Так, в возрастной группе до 20 лет выявлена достоверная (p=0.036) связь частоты остеопороза с женским полом, в то время как в группе женщин старше 20 лет, при сравнении с мужчинами, отмечалась только тенденция к увеличению у женщин частоты низких значении МПК (p=0.081). Также в этих возрастных группах отдельно для лиц различного пола была проанализирована связь между величиной МПК и степенью физической активности. Установлено, что у лиц до 20 лет такая связь отсутствует. Для возрастной группы старше 20 лет, как для женщин, так и для мужчин отмечена четко выраженная связь (p<0,001) развития остеопороза с низкой физической активностью. Так, с увеличением физической активности доля здоровых лиц нарастала с 44,5 % до 75,7 % у женщин и с 33,7 % до 76,7 % у мужчин. Доля больных остеопорозом соответственно снижалась с 18,8 % до 2,7 % у женщин и с 25,2 % до 6,7 % у мужчин. Что касается такого фактора как курение, то его достоверное негативное влияние отмечено только у мужчин в возрастной группе старше 20 лет (p=0.001). Число больных остеопорозом в группе некурящих составило 14,3 % против 25,5 % в группе курящих. Различия среди сравниваемых групп женщин в обеих возрастных группах были статистически незначимы.

При оценке такого фактора как алкоголь его достоверное влияние на показатели МПК отмечено только у женщин старше 20 лет (p=0,012). У мужчин независимо от возраста его негативное влияние не установлено. Также не удалось выявить связь между низкими значениями МПК и употреблением кальция (как основной его источник рассматривалось употребление молока). При разделении только на две возрастные группы, не выявлено различий по такому фактору как указания в анамнезе на низкоэнергетические переломы и наличие типичных для остеопороза переломов у родственников первой линии.

Таким образом, до 20 лет остеопороз достоверно чаще наблюдается у женщин, в то же время у лиц старше 20 лет независимо от пола серьезным фактором риска развития в его развитии является низкая физическая активность, для мужчин, кроме того, курение. В отличие от имеющихся данных, нами установлено, что употребление алкоголя является фактором риска развития остеопороза только для женщин старше 20 лет. У мужчин независимо от возраста связи развития остеопороза с приемом алкоголя подтвердить не удалось.

Переломы проксимального отдела бедренной кости занимают одно из лидирующих мест в структуре причин первичной инвалидности у лиц старше 50 лет и чаще всего, по общему мнению, происходят на фоне системного остеопороза. В этой связи проведение ретроспективных эпидемиологических исследований частоты переломов проксимального отдела бедренной кости имеет своей конечной целью организацию лечебно-профилактических мероприятий в группах риска развития переломов на фоне остеопороза. В Тверском регионе (Шпак Л. В. С соав,1998), где доля пенсионеров достигает 28 %, что почти в 2 раза превышает средний российский показатель, оценка динамики относительной частоты переломов особенно актуальна.

Всего за период с 1994 по 2004 гг. в Твери зарегистрировано 2082 ППОБК, из них 616 (29,59 %) — у мужчин и 1466 (70,41 %) — у женщин. Общая численность населения Твери варьировала от 448 809 на 1 января 1994 года, до 403 432 на 1 января 2004 года. 97,6 % всех отмеченных переломов проксимального отдела бедренной кости произошло при минимальной травме, что давало основание расценивать их как переломы, возникшие у больных остеопорозом.

Анализ абсолютного количества переломов по возрастным группам показал, что как у мужчин, так и женщин их число увеличивается с возрастом, и происходят они преимущественно в возрастных группах старше 50 лет. У женщин это 95.5 % переломов, у мужчин — 72 %. Увеличение происходит на фоне статистически не значимого роста в общей структуре населения доли лиц старше 50 лет.

Сравнение относительной частоты переломов по годам раздельно для мужчин и женщин выявило их преобладание у женщин, что подтверждало известные данные, полученные другими исследователями. Однако у лиц до 60-летнего возраста этот показатель был выше мужчин, чем у женщин. Подобное «преимущество», по общему мнению исследователей, связано с сохранением у мужчин в этом возрасте большей по сравнению с женщинами, физической активности, что как, известно, повышает риск перелома. Как у мужчин, так и женщин, каждое последующее после 50 лет увеличение возраста на 10 лет сопровождается ростом количества переломов. У лиц возрастных групп 71–80 лет и 80 и старше в отдельные годы это увеличение превышало 2 раза. Что касается характера перелома, то проведенный анализ показал, что число переломов шейки бедра в 2 раза превышает число вертельных переломов, и этому типу травм больше подвержены женщины старше 60 лет.

Несмотря на предположение о неуклонном росте числа переломов в популяции, нам не удалось отметить прогрессивного роста их количества в Тверском регионе. Скорее можно было говорить о волнообразном характере изменений такого показателя, как относительная частота переломов. Среди мужского населения частота ППОБК увеличилась со средних значений в 1995 году до высоких в 1998–1999 гг. Статистически значимое увеличение относительной частоты переломов этой локализации отмечалось также в 1996 и 1997 годах. Среди женского населения частота переломов была высокой во все исследуемые годы. Исключением стал 1995 год. Самый большой рост показателя зарегистрирован в 1996 и 1998 гг. Статистически значимое увеличение относительной частоты ППОБК отмечалось также в 1997, 1999 и 2001 гг., но по сравнению с 1995 годом максимальное увеличение частоты зарегистрировано только в 1998 году.

Оценка вероятности перелома с использованием метода Каплана-Майера выявила несколько иную картину: во всех возрастных группах у мужчин переломы происходили на несколько лет раньше, чем у женщин этих же возрастных периодов, но статистически значимые различия с женщинами отмечены только в группе 56–65 и 66–75 лет, соответственно – р<0.001 и р=0.017(Рис.8).

Рис. 8. Вероятность перелома проксимального отдела бедренной кости,

в различных возрастных группах мужчин и женщин (метод Каплана-Майера)

Полученные данные свидетельствуют, что у мужчин в возрасте 56 -75 лет независимо от наличия факторов риска необходимо выполнять рентгеновскую денситометрию как обязательное исследование для своевременного выявления случаев низкой МПК с последующим в этих случаях назначением препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани.

Для лиц пожилого возраста это имеет большое значение: в нашем исследовании подтвердились данные, что именно пожилой возраст являлся причиной неоправданно низкой госпитализации и, соответственно хирургической активности, при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости. Так, за период 1994–2004 гг. госпитализированы только 395 пациентов из 2082, что составило 19 %. Причем из этих 395 больных оперативное лечение проведено у 238, что составило 11.4 % от общего числа пациентов с переломами данной локализации.

Частота переломов проксимального отдела бедра среди женского населения Твери оказалась сопоставимой с показателями таких российских городов как Тюмень и Тула. В то же время она была несколько выше, чем в Коломне Московской области. Частота переломов среди мужского населения Твери оказалась на уровне городов с промежуточными показателями: Хабаровск, Екатеринбург.

Что касается отмеченного роста частоты переломов в Твери в отдельные годы, то возможно это результат влияния средовых факторов, которые не могли быть учтены в этом исследовании. С другой стороны, прогрессивный рост относительной частоты переломов в возрастной группе 80 лет и старше отражает общемировую тенденцию к увеличению заболеваемости остеопорозом и частоты его осложнений, вследствие увеличения продолжительности жизни населения. По крайней мере, в настоящем исследовании отмечено, что в возрастной группе 80 лет и старше число переломов увеличивается, несмотря на предпринимаемые в последние годы профилактические мероприятия.

Анализ динамики переломов в Твери за период 1994–2004 гг. показал, что наряду с такими характерными и для других городов параметрами эпидемиологии переломов проксимального отдела бедра, как прогрессирующее увеличение их числа с возрастом старше 50 лет и преобладание у женщин, имеются и некоторые особенности. Так, во всех возрастных группах, за исключением возраста старше 80 лет, с 2002 по 2004 гг. наметилась тенденция к уменьшению количества переломов. Изменение ситуации в лучшую сторону мы связываем с улучшением в регионе ранней диагностики остеопороза и проведением в группах риска лечения с использованием препаратов, способных увеличивать массу и улучшать качества костной ткани. Немаловажное значение имеет организация центра остеопороза, где на постоянной основе работает врач травматолог-ортопед, осуществляющий прием и лечение больных системным остеопорозом.

Возможность профилактики переломов назначением препаратов способных увеличивать массу и количество костной ткани в настоящее время является общемировой практикой. В нашем исследовании было подтверждено положительное влияние на МПК нескольких препаратов первой линии лечения остеопороза. В группе получавшей стронций ранелат прирост МПК в поясничном отделе позвоночника за 2 года лечения составил 8,1 %, в то время как в группе получавшей только препараты кальция и витамин Д, дефицит МПК увеличился, и были отмечены новые переломы. Эффективность комбинированной терапии подтверждалась и улучшением качества жизни: достоверно увеличивалась повседневная активность. Тот факт, что на втором году приема препарата МПК увеличилась даже больше чем за первый год лечения, подтверждает необходимость диспансеризации, так как в этом случае возможен контроль при проведении длительного лечения.

Необходимость длительного назначения препаратов была отмечена и при назначении бисфосфонатов. Так при назначении ибадроновой кислоты спустя год от начала лечения наблюдалась только незначимая тенденция (1.9 %) к увеличению МПК в сегменте L2-L4 относительно базовых измерений (0.875±0.061 против 0.892±0.06, р > 0.05).В то время как спустя 2 года от начала лечения: различия МПК относительно базовых значений достигли 4% и стали статистически значимы (0.876±0.06 против 0,91±0,064, p<0,05). Более того сравнение результатов 1 и 2-летнего приема препарата выявило статистически значимые различия значений МПК (0.88±0.06 против 0,91±0,054 р<0,05).

Схожие результаты были отмечены и при назначении золендроновой кислоты: прирост МПК увеличивался на втором году лечении: 4.6 % против 6 % (0.90±0.08 против 0,97±0,076, р<0,05). Также как и при назначении стронция ранелата у пациентов, получающих бисфосфонаты, улучшалось качество жизни. Несмотря на различный механизм действия используемых препаратов, получено подтверждение, что даже при наличии выраженной потери костной массы фармакологическая коррекция нарушенного ремоделирования снижает риск новых переломов и улучшает качество жизни.

Изложенное свидетельствует в пользу того, что основные усилия профилактики остеопороза должны быть сосредоточены на формировании групп риска, начиная с возраста достижения пика костной ткани. Контроль МПК в этот период, с учетом нормативных региональных значений и факторов риска, позволит выявлять лица для проведения профилактических мероприятий, направленных на восстановление массы костной ткани. Формирование здорового образа жизни (нормальное питание, включающее потребление кальция, достаточная физическая активность и устранение вредных привычек) у части из них может оказаться достаточным для достижения популяционной нормы МПК. При дефиците МПК превышающем 2 SD от региональной популяционной нормы следует диагностировать остеопороз и проводить соответствующее лечение фармпрепаратами.

В старших возрастных группах основанием для проведения рентгеновской денситометрии, как у мужчин, так и женщин является наличие отмеченных для региона факторов риска. В случае выявления низких значений МПК необходимо проведение фармакотерапии с использованием препаратов первой линии для лечения остеопороза.

Алгоритм проведения денситометрии представлен на рис.9.Алгоритм профилактических мероприятий представлен на рис. 10.


загрузка...