Хроническая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца: диагностика, хирургическое лечение, прогноз, качество жизни (06.12.2010)

Автор: Мамаев Хусейн Абдул-Керимович

3 артерии 77 (52%) 45 (50%)

4 и более артерии 57 (39%) 37 (41%)

В 1 группе количество стенозов коронарных артерий среднем составило 3,8(0,7, а окклюзий - 1,9(0,2, во 2 группе – 3,9(0,6, и 1,8(0,3 cоответственно.

Операция АКШ по стандартной методике с использованием ИК была выполнена 148 больным 1 группы. Среднее количество шунтов по группе составило - 3,4. Всем 90 пациентам 2 группы была выполнена МИРМ по методике ОРСАВ. Среднее количество шунтов по группе составило - 3,5.

Пациенты обеих групп характеризовались тяжелым течением раннего послеоперационного периода, что проявлялось развитием острой сердечной недостаточности (ОСН). Необходимость использования механической поддержки внутриаортальной баллонной котрпульсации (ВАБК) в раннем послеоперационном периоде возникала у 29 (19%) больных 1 группы и у 14 (15%) во 2 группе. Длительная ИВЛ, в 1 группе потребовалась 20 (13%) и только 2 (2%) больным во 2 группе. В группе АКШ ОНМК наблюдалось у 8 (5%), в группе МИРМ пациентов с ОНМК не отмечалось. Анализ полученных данных выявил, что у больных 1 группы время ИВЛ, частота испoльзования кардиотoников и внутриаортальной баллонной контрпульсации, а также время пребывания в ОРИТ было достоверно выше по сравнению со 2 группой. Подобные результаты свидетельствуют, прежде всего, о меньшей травматичности операций на работающем сердце.

Гоcпитальная летальность после операции в 1 группе составила - 6,7% (10 больных), во 2 группе - 3,3% (3 пациента). Тяжелая не купируемая желудочковая тахикардия с последующей фибрилляцией желудoчков стала причиной смерти у 5 (3,4%) пациентов в 1 группе и у 2 (2,2%) больных вo 2 группе. Трое (2,1%) больных в 1 группе и 1 (1,1%) пациент во 2 группе – погибли от острой сердечной недостаточности. ОНМК стала причиной смерти 1 (1,2%) пациента в 1 группе. Проведенный анализ летальности в исследуемых группах показал, что наиболее частой причиной смерти явились нарушения сердечного ритма.

Протокол настоящего исследования предусматривал повтoрные обследования больных в течение 5 лет наблюдения.

Большинство больных как в 1, так и во 2 группе, имевших III и IV ФК по NYHA, после операции прямой реваскуляризации миокарда переходят в более легкие I и II ФК (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика изменений функционального класса ХСН.

Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда оценивали на основании инструментальных методов исследования – ЭхоКГ, проба с дозированной физической нагрузкой на велоргометре. Средний порог толерантности при этом через 1 год после операции составил у пациентов 1 группы - 98,2(5,2 Вт, во 2 группе - 102,1(2,2 Вт. Через 3 года средний толерантность к физической нагрузке в 1 группе составил 95,4(4,3 Вт, во 2 группе 91,7(6,1 Вт. В отдаленном периоде – через 5 лет средний порог толерантности составил 95,2(6,1 Вт и 94,3(3,2 Вт в 1 и во 2 группах соответственно.

Как видно из таблицы 3, у пациентов 1 группы среднее значение ОФВ ЛЖ через 1 год увеличилось с 35,4(2,5% до 43,4(3,8%. Через 3- и 5 лет после операции отмечался стойкий клинический эффект, хотя отмечалось некоторое снижение ОФВ (до 41,9(3,0% и 41,2(3,3% соответственно через 3 и 5 лет), оставаясь при этом выше исходных значений.

Таблица 3. Динамика показателей при ЭхоКГ в покое в разные сроки после вмешательств.

1 группа

Показатели Исходно 1 год 3 года 5 лет

КСР, см 4,6 ± 0,4 4,4(0,38 4,74(0,67 4,54(0,4

КДР, см 6,5 ± 0,4 5,9(0,4 6,3(0,5 6,4(0,46

КСО, мл 143,6 ± 26,2 100,8(24,3* 117,2(21,4* 114,2(24,3*

КДО, мл 220,3 ± 36,2 188,2(37,2* 205,5(46,2* 201,8(37,3

ОФВ, % 35,4%(2,5 43,4(3,8* 42,4(4,4* 42,1(3,3

ИНЛС 1,95(0,02 1,68(0,01* 1,76(0,03* 1,79(0,07*

2 группа

Показатели Исходно 1 год 3 года 5 лет

КСР, см 4,6 ± 0,6 4,4(0,38 4,5(0,5 4,6(0,4

КДР, см 6,5 ± 0,4 6,0(0,4 6,2(0,4 6,4(0,6

КСО, мл 135,9±18,7 106,1(21,1* 114,7(20,5* 120,9(35,1*

КДО, мл 212,7±27,4 186,4(25,6* 199,4(26,5* 206,1(42,6

ОФВ, % 35,5%(2,7 42,7(2,9* 41,9(3,0* 41,2(3,3*

ИНЛС 1,98(0,02 1,67(0,02* 1,74(0,03* 1,81(0,03*

Примечание *- p<0.05

Проведенный анализ данных показал, что после операции прямой реваскуляризации миокарда у пациентов обеих групп отмечается достоверное увеличение ФВ, уменьшение КСО, снижение ИНЛС, что говорит об обратном ремоделировании от патологии к норме на фоне успешной реваскуляризации и восстановлении своей функции сегментов с обратимыми нарушениями сократимости.

Выживаемoсть за 5 лет сoставила 77% в 1 группе и 81,2% во 2 группе. Причиной смерти в отдаленном периоде в обеих группах больных в большинстве случаев являлась прогрессирующая сердечная недостаточность у 13 (54,2%) больных 1 группы и у 6 (42,8%) пациентов 2 группы, повторный инфаркт миокарда у 6 (25%) и у 4 (28,6%), внезапная смерть у - 5 (20,8%) и 4 (28,6%) пациентов 1 и 2 группы соответственно.

Анализ выживаемости пациентов в отдаленном периоде после операции в зависимости от полоноты реваскуляризации показал, что при полной реваскуляризации 5 летняя выживаемость в группе АКШ составила 85,7% в группе МИРМ 86,5%, при не полной реваскуляризации в группе АКШ – 69,3%, в группе МИРМ - 72,4% (рисунок 2).

Рисунок 2. Зависимость выживаемости от полноты реваскуляризации в группах АКШ с ИК и МИРМ.

По результатам наблюдений был выполнен многофакторный анализ клинических предикторов развития коронарных осложнений в отдаленном периоде (летальный исход, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии). При анализе причин летальных исходов нами установлено, что статистически достоверное влияние на выживаемость больных по данным многофакторного анализа у пациентов обеих групп оказывает ФК стенокардии, степень выраженности сердечной недостаточности и наличие мультифокального атеросклероза (рисунки 3,4).

Рисунок 3. Влияние ФК стенокардии на отдаленную выживаемость

Рисунок 4. Влияние мультифокального атеросклероза на отдаленную выживаемость.

Важным дополнением в прогнозировании исходов ИБС является анализ динамики развития летальных событий в течение всего периода наблюдения (5 лет) после выписки из стационара. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что увеличение летальных событий приходится на 5-й год в обеих групах, кумулятивная доля которых в указанный период составила 25% всех зарегистрированных случаев смерти (рисунок 5).

Рисунок 5. Кумулятивная доля летальных событий, наблюдавшихся в течение 5 лет постгоспитального наблюдения.

Нами проведен однофакторный анализа по Коксу. Анализ показал, что выживаемость больных в наибольшей степени была связана:

- в группе МИРМ с возрастом (повышает ОР в 4,8 раз; р<0,001), с КСО (повышает ОР в 3,2 раза; р=0,006), с фракцией выброса левого желудочка (повышает ОР в 3,2 раза; р=0,004) и размером ЛП (повышает ОР в 2,5 раза; р=0,030);


загрузка...