Система новых подходов к диагностике и лечению субретинальной неоваскулярной мембраны (06.12.2010)

Автор: Будзинская Мария Викторовна

Выявлено, что инфицированность токсоплазмой чаще встречается у пациентов с СНМ при ВМД и ОМ, чем в контроле (р<0,05). Наибольшее влияние инфицированность вирусами группы герпеса оказывает на группу пациентов после 70 лет – с возрастной макулярной дегенерацией, в которой увеличение титра АТ к IgGВПГ-2 (р=0,033) и вирусу Эпштейн-Барр (р=0,039) достоверно чаще встречается у пациентов с более выраженными экссудативными процессами.

Показано, что основным действием фотодинамической терапии на новообразованные сосуды глаза в эксперименте (на модели неоваскуляризации роговицы) является развитие избирательного фототромбоза новообразованных сосудов различного калибра.

По данным иммуногистохимического исследования глаз кроликов максимальное накопление препарата «Авастин» в хориокапиллярах и ретинальном пигментном эпителии происходит через 48 часов после эндовитреального введения. Основным действием данного препарата на неоваскуляризацию роговицы является снижение экстравазального выхода плазмы и окклюзия сосудов микроциркуляторного русла.

Определено, что комбинированная фотодинамическая и анти-VEGF терапия приводит к окклюзии новообразованных сосудов любого калибра и уменьшению экссудативных проявлений. С учетом динамики накопления в тканях глаза препаратов «Фотосенс» и «Авастин» обоснован алгоритм проведения комплексной терапии. Оптимальными параметрами лазерного облучения для проведения фотодинамической терапии субретинальных неоваскулярных мембран являются световая доза 120Дж/см 2, экспозиция 100 секунд. Оптимальные сроки проведения облучения - 3, 5 и 7 сутки после введения препарата.

Эффективность разработанной нами комбинированной терапии пациентов с субретинальными неоваскулярными мембранами различного генеза подтверждена результатами функциональных исследований, критериями которых явились:

- стабилизация или повышение остроты зрения;

- выявление офтальмоскопических признаков стабилизации или регресса заболевания;

- стабилизация или уменьшение выраженности ангиографических признаков «активности» субретинальной неоваскулярной мембраны;

- отсутствие рецидивов заболевания.

На основании проведенных исследований сформулированы основные принципы практического применения комбинированной фотодинамической и анти-VEGF терапии в комплексном лечении субретинальных неоваскулярных мембран.

Практические рекомендации.

Диагноз «активная» СНМ можно поставить, если присутствуют 3 из 7 предложенных нами диагностических критериев:

по данным ОКТ:

субретинальные кровоизлияния;

наличие очага в области комплекса – РПЭ - мембрана Бруха –хориокапилляры;

увеличение средней толщины сетчатки в фовеальной зоне;

увеличение общего макулярного объема;

увеличение объема сетчатки в фовеальной зоне;

по данным ФАГД:

контрастирование сети новообразованных сосудов (симптом «кружева») на ранних фазах ФАГД (хориоидальной и ранней артериальной) с последующим экстравазальным выходом флюоресцеина с увеличением ИФ СНМ над ИФ хориоидеи;

диффузная гиперфлюоресценция в зоне СНМ на поздних фазах ФАГД с увеличением ИФ(снм) над ИФ(х) более, чем в 2 раза.

Для ориентировочного прогноза течения заболевания и определения тактики ведения пациентов с СНМ необходимо учитывать следующие генетические факторы:

Наличие полиморфизмов гена CFH rs529825, rs7524776, rs1831281, rs2274700, rs1576340, rs12144939, rs7540032 , благоприятно влияют на развитие СНМ, в то время как полиморфизмы rs1061170, rs514943 и rs380390 оказывают отрицательное воздействие.

У пациентов с СНМ после перенесенного хореоретинита наличие в геноме хотя бы 1-ой копии гаплотипа «rs529825 С - rs1061170 С» гена CFH или присутствие полиморфизма -251T>A гена IL-8 значительно увеличивает риск развития СНМ.

Для пациентов с СНМ гомозиготных по мутации 402Н гена CFH характерна клиническая картина с наличием выраженной экссудативной реакции с большим количеством липидов, и преобладанием двухстороннего поражения.

Мутация (-251)А промоторного участка гена IL-8 в двух хромосомах, приводит к развитию СНМ в основном классического характера (без присутствия оккультного компонента), с отсутствием сливных друз и отслоек пигментного эпителия у пациентов с ВМД.

Мутация (-625)А промоторного участка гена HTRA1 в двух хромосомах у пациентов с СНМ приводит к молниеносному течению заболевания (2-3 месяца) от экссудативных проявлений до процессов выраженного рубцевания с формированием фиброзной ткани не только суб- но и интра-, и преретинально.

Мутации 402Н, (-625)А и (-251)А в обеих копиях генов CFH, HTRA1 и IL-8 соответственно приводят к двустороннему развитию СНМ, быстрому течению, с выраженным снижением остроты зрения (до 0,01-0,02 за 10-15 месяцев).

Мутации в промоторной области гена VEGF: замена G на А в позиции (-72) нуклеотида от начала транскрипции гена и замена G на А в 5’-нетранслируемой части первого экзона гена в позиции (+31) нуклеотида от начала транскрипции гена приводят к повышению VEGF в плазме, быстрому развитию СНМ ригидной к проводимой терапии.

При подборе схем лечения следует учитывать данные цитокинового статуса. Так увеличение уровня FGF, TNF, IL-2 и уменьшение INF? приводит к повышенному риску развития СНМ у пациентов с ВМД, ОМ и после перенесенных хориоретинитов.

С целью повышения эффективности пациентов с СНМ рекомендовано использовать комбинированную терапию включающую в себя: комплексную медикаментозную терапию (антиоксиданты, противоотечные, противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты), фотодинамическую терапию с препаратом «Фотосенс» и анти-VEGF терапию (эндовитреальное введение препарата «Луцентис»).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Аветисов С.Э., Будзинская М.В., Лихванцева. В.Г. Фотодинамическая терапия и перспективы ее применения в офтальмологии.// Вестник офтальмологии - 2005. - №5. - C. 3.

Аветисов С.Э., Будзинская М.В., Лихванцева В.Г., Гурова И.В., Лощенов В.Б., Шевчик С.А, Кузьмин С.Г.,. Ворожцов Г.Н. Результаты II-а фазы клинических исследований фотодинамической терапии с препаратом «Фотосенс» субретинальных неовскулярных мембран.// Вестник офтальмологии. - 2005. - №5. - C 6.

Шевчик С.А., Лощенов М.В., Меерович Г.А., Будзинская М.В., Ермакова Н.А., Харнас С.С., Лощенов В.Б. Устройство для флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии заболеваний глаз с использованием препарата «Фотосенс». //Вестник офтальмологии - 2005. -№5.- C. 26.

Будзинская М.В,. Благодатских Д.П., Киселев Г.Л., Лихванцева В.Г. Нормирование цветных изображений картины глазного дна.// Вестник офтальмологии. - 2006.- №2. – C. 11.

Будзинская М.В., Гурова И.В.. Субретинальная неоваскулярная мембрана при возрастной макулярной дегенерации.// Вестник офтальмологии.- 2006. - №4 - C. 49-54.

Аветисов С.Э., Будзинская М.В., Казарян Э.Э., Гурова И.В. Диагностическое значение прижизненной морфометрии сетчатки у пациентов с субретинальной неоваскуляризацией.// Вестник офтальмологии. - 2007 - №1 – C.3-7.

Будзинская М.В., Благодатских Д.П., Киселев Г.Л., Лихванцева В.Г., Прививкова Е.А.. Колориметрическое послойное сканирование цветного изображения глазного дна в анализе ангиоархитектоники хориоидеи.// Вестник офтальмологии. - 2006 .- №5. - C.7-9.

Аветисов С.Э., Будзинская М.В., Киселёва Т. Н., Казарян Э.Э., Гурова И.В., Смирнова Т.В., Щёголева И.В., Лощенов В.Б., Шевчик С.А., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н.. Результаты фотодинамической терапии субретинальных неоваскулярных мембран. Сообщение 1: Возрастная макулярная дегенерация. // Вестник офтальмологии. - 2007. - №6. - С.3-8.


загрузка...