Система новых подходов к диагностике и лечению субретинальной неоваскулярной мембраны (06.12.2010)

Автор: Будзинская Мария Викторовна

3а. 21 пациент (28 глаз) – пациенты с ОМ и СНМ, получавшие курс медикаментозной терапии;

3б. 20 пациентов (24 глаза) – пациенты с ОМ и СНМ, получавшие курс медикаментозной терапии и ФДТ;

3в. 24 пациента (30 глаз) – пациенты с ОМ и СНМ, получавшие курс медикаментозной терапии, ФДТ и Анти-VEGF терапии;

4. 18 пациентов (16 глаз) – пациенты с ангиоидными полосами сетчатки и СНМ, получавшие анти -VEGF терапию;

5. 10 пациентов (10 глаз) – пациенты с СНМ после перенесенного хориоретинита, получавшие этиотропную, антиангиогенную терапию.

Все клинические исследования проводили с разрешения Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества, Комитета по этике НИИ ГБ РАМН, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Министерства здравоохранения и социального развития РФ, согласно утверждённым протоколам, разработанным в соответствии с международными требованиями качественной клинической практики (Good Clinical Practice/GCP) и Хельсинкской декларации в адаптации к российскому законодательству.

Проспективное контролируемое открытое исследование эффективности фотодинамической терапии препаратом «Фотосенс» субретинальной неоваскулярной мембраны.

Проспективное контролируемое открытое исследование эффективности комбинированной фотодинамической терапии препаратом «Фотосенс» и антиангиогенной терапии с препаратом «Авастин» субретинальной неоваскулярной мембраны.

Проспективное контролируемое открытое исследование эффективности комбинированной фотодинамической терапии препаратом «Фотосенс» и антиангиогенной терапии с препаратом «Луцентис» субретинальной неоваскулярной мембраны.

Анализ функциональных результатов эффективности ФДТ проводили по градиенту изменения остроты зрения, который рассчитывали по формуле: (V=V1-V2, где: (V - градиент изменения остроты зрения, V1- острота зрения после лечения, V2- острота зрения до лечения.

Стандартную оценку флуоресценции «Фотосенса» в тканях глаза осуществляли методом локальной флюоресцентной спектроскопии на флюоресцентной диагностической установке для флюоресцентной диагностики и контроля за фотодинамической терапией ЛЭСА-01-«Биоспек» ГОСТ Р 50460-92 (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/05020400/0617-00 от 27.07.2000). Регистрировали спектры флюоресценции ФС на коже руки, веке, коньюнктиве и склере глазного яблока пациента в динамике в течение часа, в течение первых суток, ежедневно на протяжении двух недель, через 1, 2, 3, 6, 12 месяцев после введения препарата. Концентрацию препарата в тканях определяли, ориентируясь на стандартные тест-образцы:

с1=1,5 x 10-3 мг/мл (концентрация «Фотосенса» в эталонном образце с1).

с2=4,0 х 10-4 мг/мл (концентрация «Фотосенса» в эталонном образце с2)

с3= 2,0 х 10-5 мг/мл (концентрация «Фотосенса» в эталонном образце с3).

Анализ спектров проводили с помощью компьютерной программы последнего поколения «LESA-Soft '9» для MS Windows '98-2000, разработанной для этой цели.

Визуальную оценку флюоресценции «Фотосенса» на глазном дне, в области СНМ, проводили с использованием флюоресцентной установки, разработанной для этих целей сотрудниками лаборатории лазерной биоспектроскопии ЦЕНИ ИОФРАН (зав. лаб. проф. В.Б.Лощёнов, разработчик канд. физ.-мат. наук С.А. Шевчик, патент на изобретение № RU2258452).

Для проведения фотодинамической терапии СНМ использовали лазерную установку для фотодинамической терапии ЛФТ-630/675-01 «Биоспек» ГОСТ Р 50460-92 (Регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000).

Условия облучения: сеансы проводили на 3-7 сутки после введения препарата согласно пику накопления и максимальному градиенту концентрации лазером с длиной волны 675 нм. Количество сеансов колебалось от 3 до 5 в неделю в зависимости от данных спектроскопического контроля и особенностей СНМ. Суммарная световая доза была в пределах 500 Дж/см2.

Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась c использованием стандартных пакетов программ (Excel; SPSS 11.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В первой части работы (диагностической), с использованием программы «Picanalis», были проанализированы ангиограммы 280 пациентов с СНМ различной степени «активности». Относительные величины флюоресценции варьировались в широких пределах (от 5 до 400 у.е), поэтому более информативной являлась оценка графика интенсивности флюоресценции (ИФ) СНМ (таблица 1).

Таблица № 1.Изменение интенсивности флюоресценции СНМ в зависимости от активности процесса

Фазы ФАГД «Активная» СНМ «Неактивная» СНМ

Артерио-венозная ИФ(х) = ИФ(снм) ИФ(х) =ИФ(снм)

Ранняя венозная ИФ(х) ?ИФ(снм) ИФ(х) ?ИФ(снм)

Средняя венозная ИФ(х) <х2 ИФ(снм) ИФ(х)< ИФ(снм)

Поздняя венозная ИФ(х) <х4 ИФ(снм) ИФ(х) ?ИФ(снм)

Сокращения в таблице: ИФ(х) – интенсивность флюоресценции хориоидеи;

ИФ(снм) –интенсивность флюоресценции СНМ; х2 – в два раза

Таким образом, в работе показаны критерии активности процесса по данным ФАГД.

В ходе работы при сопоставлении клинической картины, данных ФАГД и ОКТ выделены наиболее значимые признаки: наличие очага в области комплекса – РПЭ – мембрана Бруха –хориокапилляры, средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне, общий макулярный объем, объем сетчатки в фовеальной зоне. Диагноз «активная» СНМ можно поставить, если присутствуют 3 из 7 диагностических критериев:

Субретинальные кровоизлияния.

Наличие очага в области комплекса – РПЭ - мембрана Бруха –хориокапилляры по данным ОКТ.

Увеличение средней толщины сетчатки в фовеальной зоне по данным ОКТ.

Увеличение общего макулярного объема по данным ОКТ.

Увеличение объема сетчатки в фовеальной зоне по данным ОКТ.

Контрастирование сети новообразованных сосудов (симптом «кружева») на ранних фазах ФАГД (хориоидальной и ранней артериальной) с последующим экстравазальным выходом флюоресцеина с увеличением ИФ(снм) над ИФ(х) .

Диффузная гиперфлюоресценция в зоне СНМ на поздних фазах ФАГД с увеличением ИФ(снм) над ИФ(х) более, чем в 2 раза.

В результате генетического исследования выявлена статистически достоверная ассоциация полиморфизмов гена CFH с увеличением (rs1061170, rs514943 и rs380390) или уменьшением (rs529825, rs7524776, rs1831281, rs2274700, rs1576340, rs12144939, rs7540032) риска развития СНМ. Можно предположить, что rs529825 С - rs1061170 С - «плохой» - гаплотип гена CFH кодирует вариант, обладающий недостаточной способностью адекватно ингибировать активацию системы комплимента, что будет приводить к высокой концентрации активированных факторов системы комплимента и вследствие этого к повреждению собственных клеток и тканей. Причем, чем сильнее происходит активация системы, тем сильнее выражена недостаточность ингибирования «плохими» вариантами CFH. У больных с СНМ после перенесенного хореоретинита происходит сильная активация системы комплимента, при которой наличие уже одной копии «плохого» варианта определяет недостаточное ингибирование активированных факторов комплимента. В отличие от этой группы больных, у больных с ВМД заболевание развивается на протяжении десятков лет бессимптомно, видимо, вследствие недостаточного ингибирования большого числа случаев активирования системы комплимента. В таких условиях недостаточность ингибирования проявляется у обладателей двух «плохих» вариантов гена CFH. Клиническая картина пациентов с ВМД и ОМ, гомозиготных по мутации 402Н, характеризовалась наличием выраженной экссудативной реакции и преобладанием двухстороннего поражения.

Мутация гена IL-8 достоверно (р = 0,008) чаще встречалась в группе после перенесенного хориоретинита. По всей видимости, наличие полиморфизма -251T>A у пациентов с хориоретинитом увеличивает риск развития СНМ, способствуя увеличению проангиогенных стимулов в глазах с воспалительным фоном. У пациентов с ВМД и ОМ и мутацией (-251)А промоторного участка гена IL-8 в двух хромосомах клиническая картина имела выраженное сходство с СНМ пациентов с хориоретинитами. Отличительными признаками можно назвать фокальный характер поражения, отсутствие друз и отслоек пигментного эпителия, в основном классический характер СНМ (без присутствия оккультного компонента), хорошо развитую сеть новообразованных сосудов.


загрузка...